~Teachingcenter的醫學筆記~

心搏過慢治療流程

以下內容來自中華急救教育推廣協會
http：//www.cemea.org.tw/sub_index.asp?ac=10&action=7

1.65歲男性(體重75公斤)到急診處就醫，主訴呼吸喘。血壓：80/60mmHg，心跳：50次/分。監視器顯示一度房室傳導阻斷，下列藥物何者優先？
(A)   Atropine 0.5mg 靜脈注射
(B)   Isoproterenol 2-10ug/min 靜脈點滴
(C)   Lidocaine 75mg 靜脈推注
(D)   Dopamine 5ug/min/kg 靜脈點滴

2.林先生是75歲老榮民，今天晚上他吃了一頓大餐後開始肚子不適，因此被送到急診，檢傷發現病人體溫36.5度，心跳每分鐘40下，呼吸每分鐘14下，血壓180/100 mmHg， 心電圖監視器如下，針對此病人心跳過慢的問題如何處理？

(A)   使用Atropine 1mg 靜脈注射
(B)   靜脈給予Dopamine 2~10 μg/kg/min
(C)   使用經皮心臟節律器(TCP)
(D)   觀察即可，檢查可能的原因，準備經皮心臟節律器(TCP)，不需緊急處理

3.病人血壓70/40，盜汗，胸悶，EKG如圖，最可能有幫助的處理為何？

(A)   注射Epinephrine 0.5~1.0 mg IV
(B)   給予Atropine 0.5 mg IV push
(C)   使用體外心律調節器(TCP)
(D)   靜脈滴注Dopamine 1 μg/Kg/min

4.何者不是經皮心律調節器(TCP)使用之適應症？
(A)   有症狀，不穏定之竇性心跳過慢
(B)   低血壓休克之竇性心跳過慢
(C)   完全房室傳導阻滯合併肺水腫
(D)   長時間的無心臟收縮(Asystole)

5.一位住院病人查房時主訴頭暈、四肢冰冷、潮濕，理學檢查微血管充血時間變長，脈搏規則但緩慢45 bpm，血壓為80/60 mmHg。EKG monitor呈現三度 AV block併有新的wide-QRS波，下列處置何者最為適當？
(A)   Adenosine 6 mg IV push
(B)   Dopamine靜脈滴注6 μg/Kg/min
(C)   Isoproterenol靜脈滴注2~10 μg/kg/min
(D)   Epinephrine 1 mg IV push

6.你在急診室為一個骨盆脫臼的病人執行徒手復位術，打完鎮靜藥物後卻發現病人呼吸次數越來越慢，只剩每分鐘6 次，血壓96/64 mmHg，心電圖監視器上呈現竇性心搏過緩(sinus bradycardia)，針對此病人心跳過慢的問題打算如何處理？
(A)   先行給氧與輔助通氣
(B)   使用Atropine 1mg靜脈注射
(C)   靜脈給予Dopamine 2~10 μg/kg/min
(D)   使用經皮心臟節律器(TCP)

7.下列何種情況不建議使用Atropine作為心跳過慢的治療？
(A)剛接受心臟移植的陳先生，竇性心搏過緩(sinus bradycardia)且有不穩定的症狀
(B)有心衰竭病史的李太太，有端坐呼吸及喘，第一度房室阻滯(AV block)
(C)呼吸困難且冒冷汗的邱老先生，竇性心搏過緩(sinus bradycardia)，血壓 100/40 mmHg
(D)昏厥(syncope)的杜老先生，目前血壓70/40 mmHg，第二度第一型房室阻滯(AV block)

8.對於心搏過緩bradycardia病患的急救過程中敘述，何者為非？
(A)Transcutaneous pacing (TCP)的放置是重要的治療方法
(B)不管病患血壓穩定與否，皆應放置Transcutaneous pacing (TCP)
(C)等待TCP期間可以考慮給予靜脈注射阿托平Atropine (0.5 mg)
(D)等待TCP期間可以考慮給予靜脈輸注腎上腺Epinephrine(2~10 μg/min)

9.一位85歲的老太太因跌倒送入急診室，檢傷發現病人心跳只有每分鐘52下，血壓137/82，病人表示右手腕有局部壓痛，除此之外並沒有其他不適，心電圖顯示一度房室阻斷(first degree AV block)，請問你將做什麼處置？
(A)立刻給予100 J同步電擊
(B)先觀察
(C)給予經皮心臟節率器
(D)經靜脈注射Atropine 1 mg

10.王先生是一位51歲的老師，過去有高血壓及糖尿病的病史，今日突然覺得頭昏及胸口悶痛不適，由家人帶入急診。於急診時發現，病人心跳每分鐘45下，血壓65/35，呼吸每分鐘25下，兩側肺部有囉音，心電圖如下，您將做何處置？

(A)狀況緊急，立刻給予Epinephrine 1 mg靜脈注射
(B)血壓過低，立刻給予500 mL生理食鹽水靜脈灌注
(C)使用經皮心臟節律器(TCP)
(D)先會診心臟科，待專科來後再決定

11.68歲女性因看錯藥袋將原本一個星期藥量的高血壓藥物一次服下，家屬趕忙將病患送到急診，到院時已經配戴氧氣面罩6 L/min，心跳32 bpm，血壓120/80 mmHg，呼吸16 /min，體溫36℃，SpO2 99%。病人神智清楚，且並沒有胸痛胸悶的現象，因時間因素經醫師評估無法洗胃，12導程心電圖為 sinus bradycardia，無ST-T波段變化。請問下列何者為此時最適合之處置？
(A)   持續監測生命徵象
(B)   立刻給予Atropine 1 mg IV push
(C)   立刻貼上經皮心臟節律器(transcutaneous pacemaker，TCP)，開始給予刺激
(D)   立刻給予aspirin 325 mg口服

12.承上題，病患在急診留觀兩小時後，生命徵象沒有變化，且病患並無出現新的症狀。醫師察覺心電圖似乎有變化，床邊的心電圖監視器上的節律如下，請問這是什麼節律？

(A)竇性心搏過緩(sinus bradycardia)
(B)第三度(完全)房室阻斷(complete AV block)
(C)第二度傳導阻滯，第一型(second degree AV block，Mobitz type I)
(D)第二度傳導阻滯，第二型(second degree AV block，Mobitz type II)

13.承上題，此時最適合的處置是？
(A)持續監測生命徵象
(B)立刻給予Atropine 1 mg IV push
(C)立刻貼經皮心臟節律器(transcutaneous pacemaker，TCP)，開始予刺激
(D)立刻貼上TCP備用，但不需要立刻給予刺激

14.承上題，病患在急診留觀兩小時後，突然開始有冒冷汗，覺得快要昏倒的感覺，護士測量血壓發現下降至70/40 mmHg，其餘生命徵象維持不變，此時醫師決定要給予經皮心臟節律器(transcutaneous pacemaker，TCP)，以下何者不是合理的處置？
(A)在準備TCP的同時，可先給予Atropine 0.5 mg IV
(B)使用TCP時，若要評估脈搏可以摸左側頸動脈
(C)使用TCP時，當確定心臟能夠穩定地按照設定的節律跳動後，應把電流降低10 mA，避免傷害心臟
(D)使用TCP時，貼片位置要放置於左胸上方與右肩下，需要緊急去顫的時侯才不會妨礙電擊

15.貼上TCP後，雖然心律已經完全按照設定每分鐘跳動70下，並經股動脈確認摸到70下， 但血壓還是只有70/40 mmHg，請問以下何者是合理的處置？
(A)把電流量往上調高，血壓就會升高
(B)既然沒用，應把TCP關掉，以免傷害心臟
(C)可以給予Dopamine 2~20 μg/kg/min
(D)可以給予Dobutamine 2~10 μg/kg/min

16.一位78歲女性主訴胸悶及冒冷汗到急診，血壓80/40mmHg，ECG monitor 上心律顯示如下，下列何者錯誤？

(A)   此心律為Third degree AV block
(B)   首選藥物Atropine，因為此心律對Atropine 反應良好
(C)   如Atropine無效，可以考慮使用Dopamine或Epinephrine
(D)   可使用TCP (Transcutaneous Pacemaker)

17.有關緊急心臟節律器的敘述，下列何者錯誤？
(A)   當Asystole或PEA時，不建議用TCP，因大部份人都沒有反應
(B)   心跳過緩，有嚴重症狀時，可用TCP治療
(C)   經靜脈的節律器(Transvenous Pacing)比經皮的TCP更適合立即用於心搏過緩者
(D)   經靜脈的節律器(Transvenous Pacing)比經皮的TCP效果好

第1題. (A)
說明：針對不穩定的心跳過慢，在沒有可以校正的原因下，藥物的第一線治療是Atropine (Class IIa)，建議每次0.5mg，3至5分鐘可重覆給予，最大劑量3 mg。

第2題. (D)
說明：穩定的心搏過緩要觀察監測找原因和會診專家。

第3題. (C)
說明：有症狀的心搏過慢使用 TCP 是 Class IIa，圖上是3度AV block。3度AV block合併寬的QRS 波，對Atropine反應並不好，因此本題最可能有幫助的處置為C。

第4題. (D)
說明：有症狀的心跳過慢是使用TCP的適應症(Class IIa)，根據研究，asystole 使用TCP沒有好處，不建議使用。Asystole需要的是早期CPR、給予epinephrine和快速尋找成因(如5H5T)。

第5題. (B)
說明：因病患目前生命徵象有變化且不穩定，且Type II的二度AV block、三度AV block或三度AV block併有新的wide-QRS病人，使用Atropine效果不佳(will not be effective)，應考慮立即TCP或二線用藥Epinephrine或Dopamine。
Epinephrine(Class IIb)：以2~10 μg/min開始滴注，根據病人反應做調整。
※ 1支=1mg，5支泡500mL D5W，給10~20 mL/hr
Dopamine (Class IIb)：取其α及ß作用。可與Epinephine一起使用或單獨使用以2~20 μg/kg/min開始滴注，根據病人反應做調整。
※ 1支=200mg，4支泡500mL D5W，病人體重50~70公斤的話，給法約4~40 mL/hr
更多的泡法和細節：http：//teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345161474

第6題. (A)
說明：所有心搏過慢病人應先維持適當的氣道及通氣、給氧及裝置心律監視器，血氧監測器及血壓，建立靜脈管道(也就是建立O2 / IV/ monitor)。

第7題. (A)
說明：Atropine為心搏緩慢藥物治療的第一線藥物(Class IIa)。可經由阻斷副交感神經而治療心搏過慢。在有症狀的竇性心搏過慢及阻滯位置在房室節以上的任何AVB可能有效。在急性心肌梗塞的病人應注意Atropine所引起的心搏加速可能會造成心肌缺血更惡化。心臟移植的病人因無迷走神經的分佈，故Atropine可能無效。

第8題. (B)
說明：所有心搏過慢病人應先維持適當的氣道及通氣、給氧及裝置心律監視器，血氧監測器及血壓，建立靜脈管道(也就是建立O2/IV/monitor)。無症狀的心搏過慢不必治療，但需要觀察及監測。若是不穩定，大多數第一線治療為Atropine，除非病患有Type II的二度AV block、三度AV block或三度AV block且合併新的wide-QRS病人不應使用Atropine，應考慮立即TCP或二線用藥Epinephrine、Dopamine。

第9題. (B)
說明：所有心搏過慢病人應先維持適當的氣道及通氣、給氧及裝置心律監視器，血壓及血氧監測器，建立靜脈管道(也就是建立O2/IV/monitor)。無症狀的心搏過慢不必治療，但需要觀察及監測。因第一度的AV block 常為良性，所以先觀察。

第10題. (C)
說明：因病患呈現不穩定的心搏過緩，第一線治療可考慮TCP。

第11題. (A)
說明：所有心搏過慢病人應先維持適當的氣道及通氣、給氧及裝置心律監視器，血壓及血氧監測器，建立靜脈管道(也就是建立O2/IV/monitor)。無症狀的心搏過慢不必治療，但需要觀察及監測。

第12題. (D)
說明：2nd degree AV block又可分為兩種：Mobitz Type I and Mobitz type II，共同的特色在於P波後不一定都有QRS波，偶爾會看到一個QRS波不見了，所以QRS波看起來整體上是不規則的。而分辨Mobitz type I和II的方法在於觀察PR interval，Mobitz type I的PR interval會慢慢延長，然後一個QRS波不見，在Mobitz type II 則沒有此現象，PR interval都是固定的，但是QRS波會突然不見。第三度(完全)房室阻斷(complete AV block)則是P波和QRS各跳各的，QRS不一定要在P波之後。

第13題. (D)
說明：因病患目前生命徵象沒有變化，且病患並無出現新的症狀，所以暫時不須治療。但Mobitz type II或3度AV block，較有變化的可能性，所以可TCP STANDBY，方便隨時使用。

第14題. (D)
說明：右側(胸骨)貼片放在右胸的前上方(鎖骨中線下)，左側(心尖)貼片放在左胸的側面下方(腋中線位置)，就在左乳房的外側。為便於放置與教學，前方-側壁電極片放置是適當的預設電極位置。根據各個病患的特質，可考慮三種替代電極片位置(前方-後方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)中的任何一種。使用四種電極片位置中任何一種方式，將電極片置於患者的裸胸上，是適當的去顫準備作業。

第15題. (C)
說明：Dopamine (Class IIb)：取其α及ß作用。可與Epinephine 一起使用或單獨使用以2~20 μg/kg/min開始滴注，根據病人反應做調整。

第16題. (B)
說明：3度AV block，合併wide-QRS時，使用Atropine效果不佳，建議直接使用二線藥物(Dopamine、Epinephrine)或TCP。

第17題. (C)
說明：經靜脈的節律器直接作用在心房或心室，效果比經皮的節律器好，但無法立即使用。TCP對於有症狀的心跳過緩是Class IIa的選擇。