~Teachingcenter的醫學筆記~

以下內容來自中華急救教育推廣協會
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Pulmonary edema/Shock休克肺水腫流程

1.一位65歲男性，主訴喘併有端坐呼吸26/min，血壓190/95，心跳110/min，聽診呼吸有濕囉音，適當的處置何者不恰當？
(A)   給予Morphine 4mg IV
(B)   給予 Furosemide 40mg IV
(C)   給予NTG舌下含片
(D)   給予Dopamine 10 μg/kg/min

2.67歲男性病人有心衰竭病史，因呼吸困難，咳嗽有粉紅色泡沫痰液，下肢水腫，被送至急診就醫。HR：95/min，RR：26/min， BP：160/100 mmHg，呼吸聲雙側囉音。下列治療何者為非？
(A)   Furosemide 20 mg IV
(B)   大量輸液
(C)   Morphine 3mg IV
(D)   O2 non-rebreathing mask

困難進階題目

1.下列關於Amiodarone的敘述，以下何者為非？
(A)藥理學的作用是合併阻斷鈉、鉀以及鈣離子通道的阻斷
(B)用於治療有脈搏的VT時，起始劑量為150 mg滴注10分鐘
(C)不能用於治療WPW併心房顫動(Atrial fibrillation)的病人
(D)治療Vf時，劑量為300 mg靜脈推注

2.一位26歲女性平常有WPW症候群(WPW syndrome)，因為心悸和胸悶自行來急診室掛號，血壓122/70 mmHg，12導程心電圖顯示心率不規則，心跳速每分鐘約160下，QRS為0.16秒。請問你要如何治療？
(A)靜脈滴注Amiodarone 150 mg 10分鐘
(B)靜脈緩慢注射Atenolol 5 mg 5分鐘
(C)靜脈緩慢注射 Diltiazem 15 mg 3分鐘
(D)靜脈緩慢注射Digoxin 0.6 mg 3分鐘

3.一名30歲憂鬱症患者，被家人發現在家裡昏迷不醒，全身冒冷汗，趕緊叫救護車送病人到醫院。到院時，病人意識不清，呼吸淺快，生命徵象：體溫35度、脈搏不規則、心跳血壓量不太出來。心電圖監視器顯示如下，請問以下處置，何者不適當？

(A)詢問病患平時使用的藥物，或請家屬把病患平常使用的藥品帶來
(B)給予 MgSO₄ 1 g靜脈滴注
(C)給予雙相不同步電擊 200 J
(D)若給予電擊治療無效後，可考慮給予Amiodarone 150 mg 靜脈注射

4.有一位心臟科病患， 長期在吃Quinidine (奎尼丁)，最近因為感冒疑似肺炎吃Erythromycin(紅黴素)，且腸胃不適又在藥房拿了止吐的藥物(Domperidone)，病人突然昏倒送到急診室，心電圖如下，請問最可能診斷為何？

(A)急性心肌梗塞(AMI)
(B)心房颤動(Atrial fibrillation)
(C)多形性心室頻脈(Polymorphic VT)
(D)完全房室阻滯(Complete AV block)

5.上述的病患在急診檢查時，呈現意識不清，脈搏微弱，血壓偏低，此時下列何種治療較為適當？
(A)給予Amiodarone 150 mg IV drip for 10 minutes
(B)給予Atropine 0.5 mg IV，然後用上經皮心律調節器(TCP)
(C)立即以雙相電擊器同步電擊 100J
(D)立即以雙相電擊器不同步電擊 200J

6.關於心房顫動(atrial fibrillation)的治療，下列何者為非？
(A)控制心跳速率可使用Diltiazem
(B)心房顫動持續大於48小時以上，除非患者不穩定，不然在矯正節律前應先經食道超音波(TEE)證實左心房沒有血栓
(C)若心房顫動合併有WPW症候群時，可使用乙型阻斷劑(β-blocker)
(D)雙相波(biphasic waveform)同步整流(cardioversion)可使用100~120焦耳

7.下列何者不屬於快速麻醉插管Rapid Sequence Intubation(RSI)步驟裡7P之一？
(A)Paralyze麻痺
(B)Premedication前置給藥
(C)Preoxygenation前置給氧
(D)Pulsation脈搏確認

8.8歲男性小男孩，因發燒合併氣喘發作由119送入急診室，患者意識清醒但呼吸費力淺快，生命徵象：體溫：39℃、呼吸：30/分、脈博：118/分、血壓：85/45 mmHg，緊急給予氧氣及支氣管擴張劑後，病患仍持續費力呼吸，且開始躁動不安，身為急診室醫師的你決定予以快速插管(RSI)治療，此時較好的鎮靜劑選擇為？
(A)Midazolam
(B)Propofol
(C)Ketamine
(D)Lorazepam

9.心房顫動(Af)發生大於48小時，要轉換為正常心律時應先給予下列何種治療？
(A)Herbessor 3#
(B)Amiodarone IV
(C)抗凝劑治療
(D)同步電擊100J

10.下列何者不是心房顫動(Atrial Fibrillation)之心搏過速用藥？
(A)   Amiodarone
(B)   乙型阻斷劑
(C)   鈣離子阻斷劑
(D)   Adenosine

11.下列關於第三度房室傳導阻斷的敘述，何者不正確？
(A) 第三度房室傳導阻斷為高危險心律，當病患出現此心律時，須立即使用TCP經皮心臟節律器，使病人心跳回復正常
(B) 多為His bundle以下之傳導阻滯，Atropine效果有限
(C) Digoxin過量也會導致此心律
(D) 心室節律通常規則，但與心房節律無明確關連性

12.同步電擊(Synchronized cardioversion)的注意事項，下列何者為誤？
(A)其放電通常與心電圖的T wave同步
(B)進行電擊時，要先按同步(Synchronize)鍵，確定R波上有亮點再電擊
(C)可以使用在不穩定的心房顫動併快速心室反應(Atrial fibrillation with rapid ventricular response)，但之前最好先確認有無心臟內血栓(thrombus)
(D)可以使用在有脈搏的單型性心室頻脈(Monomorphic ventricular tachycardia)，其起始電壓為100J

Pulmonary edema/Shock

第1題. (D)
說明：休克肺水腫流程中，當患者收縮壓70~100mmHg 有休克症候才需給 Dopamine 5~15 μg/kg/min。

第2題. (B)
說明：當患者就醫時呼吸困難，咳嗽有粉紅色泡沫痰液，下肢水腫，臨床上懷疑肺水腫且無低血壓，不宜再給大量輸液，而是給予包含Furosemide、Morphine、Nitroglycerin與高濃度氧氣甚至氣管內管插管治療。

Difficult problems

第1題. (C)
說明：Af with WPW且心搏過速時，使用Adenosine、β阻斷劑、鈣離子阻斷劑或Digoxin 都可能因為阻斷了正常傳導路徑而使電傳導改自附加路徑傳下，將造成更快的心跳甚至VF。Af with WPW且心搏過速時，應使用 Amiodarone 等抗心律不整藥物。
※但也有些研究指出使用Amiodarone可能有害，所以發現Af with WPW的時候，還是盡量使用Procainamide或同步電擊(synchronized cardioversion)比較好。同步電擊可以是單向200J同步整流或雙向120~200J同步整流。

第2題. (A)
說明：Af合併WPW的治療需避免Adenosine、β-blocker、CCB、Digoxin，可考慮Amiodarone、Procainamide、Propafenone or Sotalol。
※同上，Amiodarone的使用可能有疑慮，若可以取得Procainamide，使用的方法為20~50 mg/min直到心律不整已矯正、低血壓、QRS比原來寬50%、已達到最大劑量(17 mg/kg)，須避免使用於QT延長或心衰竭的病人。

第3題. (D)
說明：根據患者憂鬱症病史與心律的表現，可能是Tricyclic antidepressants三環抗憂鬱藥TCA中毒，TCA會造成QRS與QT prolongation (延長)甚至引發 Torsades de Pointes這類心律，若是再給Amiodarone這類也會延長 QT 間隔的藥物會更惡化。

第4題. (C)
說明：會造成QT prolong的藥物有很多，例如：Amiodarone, Fluoroquinolones, Methadone, Lithium, Chloroquine, Erythromycin, Amphetamine, Ephedrine, Pseudoephedrine, Methylphenidate, and Phenothiazines，甚至是一些抗心律不整的藥物如：Sotalol, Procainamide, and Quinidine。此病人心率為寬的不規則的心律，故選(C)多形性心室頻脈(Polymorphic VT)為最可能之診斷。

第5題. (D)
說明：寬的不規則的心律如果評估病人不穩定，則建議給予病人不同步去顫 200J(雙相)。

第6題. (C)
說明：Af合併WPW的治療需避免Adenosine、β-blocker、CCB、Digoxin，因這些藥物可能會阻斷AV nodal而造成VF，治療上可考慮使用Amiodarone、Procainamide、Propafenone or Sotalol。

第7題. (D)
說明：快速麻醉插管Rapid Sequence Intubation(RSI)步驟7P包含
--1.Preparation 準備
--2.Preoxygenation 給氧
--3.Premedication 給藥
--4.Paralysis 麻醉
--5.Positioning 擺位
--6.Placement of tube 插管
--7.Postintubation management 位置確認。

第8題. (C)
說明：針對兒科病患RSI的鎮靜劑選擇，需依照當時的病情選擇合適的藥物。Ketamine比起其他的鎮靜藥物，較不易引起心跳慢或血壓低的副作用。因此針對低血壓休克病患，選擇Ketamine是較好的鎮靜劑選項。

第9題. (C)
說明：大於48小時的心房顫動(Af)，轉換為正常心律前需考慮患者是否有左心房血栓，除了作TEE(經食道心臟超音波檢查)外，也應在治療前給予抗凝血劑預防栓塞。

第10題. (D)
說明：針對心房顫動(Af)的治療，除了β-blocker、CCB之外，Amiodarone也是藥物選擇之一，但是新版指引建議會診專家後再決定。Adenosine是用在窄、規則心搏過速例如PSVT的治療藥物。

第11題. (A)
說明：在心搏過緩的流程中，不管心律為何，只要患者無休克症狀，觀察即可。但若是Mobitz type II或第三度的AV block，TCP須stand by隨時候用。

第12題. (A)
說明：同步電擊通常放電都是跟 peak of the QRS complex (R波的最高點)同步，避免R on T而發生電擊完cardiac arrest的情況。