~Teachingcenter的醫學筆記~

甲狀腺腫瘤thyroid tumor

請一併參考

甲狀腺風暴
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/317725759

甲狀腺術後、Thyroid storm & Myxedema coma
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/344984882

甲狀腺疾病 FNAC細針穿刺
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345047627

甲狀腺癌
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345050684

甲狀腺疾病
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350978288

甲狀腺腫Goiter

荷爾蒙不足代償性甲狀腺增生造成(如TSH相關的回饋作用)，增生後的確使甲狀腺素的分泌量符合需求(euthyroidism)，然後在慢慢回歸原來的大小，但是當增生太嚴重時，可能會無法復原；另外則是傷害性的刺激增生後，整體的功能還是下降，造成goitrous hypothyroidism。一般goiter不會有capsule，可以和腺瘤或癌症區分

1. 瀰漫性非毒性(簡單性)甲狀腺腫diffuse nontoxic or simple goiter
   1. 若為地方流行性(endemic)，則以缺碘造成為主，可能合併有使用含有goitrogens食物的習慣，如甘藍花椰菜
   2. 若為偶發性(sporadic)，則以女性居多，成因為甲狀腺素合成受到干擾、遺傳性酵素缺陷或原因不明
   3. 型態：
      (1)初期(增生期，hyperplastic stage)：為瀰漫性濾泡肥大及增生，濾泡擁擠，細胞堆積呈現乳突狀(無fibrovascular core)，有吸收泡，型態類似Graves’ disease，但程度較輕微
      (2)後期(退化期，colloid involution stage)：濾泡擴張，充滿colloid，稱為colloid goiter
2. 結節性甲狀腺腫nodular goiter
   1. 最常見的甲狀腺腫
   2. 成因尚未完全了解
   3. 可能與血管的病變有關
3. 多結節性甲狀腺腫multinodular goiter
   1. 多結節性為上述Diffuse nontoxic goiter和nodular goiter的長期型態，呈對稱性之多結節腫大
   2. 大小不一的結節，是由於各濾泡對TSH敏感性不同及血流供應不同所造成，或是有些結節已產生基因表現上的變化，呈現monoclonal，自發生長(autonomous growth)
   3. 混合增生期與退化期，伴隨出血、鈣化、纖維化或囊腫形成
   4. 在功能方面多以euthyroidism表現，臨床上多以mass effect為主，當長太大進入胸腔時稱為plunging goiter
   5. 若是功能性的結節，則會引起甲狀腺機能亢進，Plummer syndrome

腺瘤Follicular adenomas

1. 性質：
   1. 良性腫瘤，大部分非癌前病灶且無功能性，少數例外
   2. 無痛性腫瘤，冷性結節
   3. 濾泡腫瘤性增生，一般會有完整的纖維鞘膜(capsule)圍住
2. 例外之功能性腫瘤toxic adenoma
   1. 常具有TSH receptor或Gs protein alpha-subunit突變
   2. 高濃度cAMP過度活化甲狀腺增生的路徑而造成腺瘤
   3. 此途徑在惡性腫瘤中沒有
3. 惡性化
   1. 部分的腺瘤(<20%)的增生途徑和惡性腫瘤相同
   2. 具有RAS、PIK3CA、PAX8-PPARγ轉位

乳突癌Papillary carcinoma

最常見的甲狀腺癌(70~85%)，來源為濾泡細胞，放射線暴露為最重要的危險因子，尤其小心兒童也有發病的可能。冷結節

1. 族群：
   1. 好發於年輕女性(15~35歲)
   2. Gardner和Cowden症候群會增加其風險
      ※Gardner症候群：遺傳性腸息肉症候群
      ※Cowden症候群：PTEN基因胚系突變引起，其特徵是多發的錯構瘤
2. 轉移：
   1. 容易淋巴轉移，診斷時約有一半已經轉移至淋巴，但淋巴結轉移不一定預後差，最重要的預後因子為年齡
   2. 容易甲狀腺內多處轉移(多發性)
   3. 血管轉移或侵犯不常見
   4. 五年存活率約90%
3. 機轉：
   1. Receptor tyrosine kinase活化，包括RET及NTRK1。RET蛋白本身在正常濾泡細胞並不表現，在腫瘤常會因為rearrangement而被活化，最常見為RET/PTC (20~40%)，此類變化在小兒乳突癌、放射線乳突癌、tall cell乳突癌中比例較高
   2. BRAF基因突變(1/3~1/2)，預後較差，較易轉移及侵襲
   3. 以上兩種癌化路徑，皆會經由MAP kinase，所以不會同時存在
4. 型態：
   1. 乳突狀架構(也可以有濾泡架構)有fibrovascular core
   2. 有時會出現砂樣小體(psammoma body)
   3. 重點在於細胞核的變化：核凹陷(grooving)、毛玻璃樣(ground-glass)、空洞核(empty nuclei = orphan Annie eye)、intranuclear pseudoinclusions
   4. 特殊型態：
      (1)follicular variant：核變化符合，但結構為濾泡樣，基因病變：RAS突變較多、RET/PTC較少、BRAF較少
      (2)tall cell variant：細胞變長變紅，老年人常見，較具侵襲性而預後較差，BRAF突變常見
      (3)diffuse sclerosing variant：年輕人或小孩常見，乳突癌混雜纖維化、淋巴球浸潤(Hashimoto-like)、鱗狀化生，幾乎都有淋巴轉移、易遠處轉移、RET/PTC較多，沒有BRAF突變

濾泡癌Follicular carcinoma

占約10~20%，來源為濾泡細胞，大多為冷結節

1. 族群：
   1. 好發女性，多大於30歲
   2. 與飲食中缺碘有關
2. 轉移：
   1. 容易血行轉移，骨、肺、肝轉移
   2. 若為minimally invasive則預後較好，widely invasive預後較差
   3. 罕見淋巴結轉移
3. 機轉：
   1. PI3K-AKT途徑活化(1/3~1/2)，包括RAS及PIK3CA之突變或PTEN之失能(loss of function)突變
      ※這個途徑和一些adenoma和anaplastic carcinoma相通，會構成一個癌化的spectrum
   2. PAX8-PPARγ轉位t(2;3)(q13;p25)，較少見(<10%)
4. 型態：
   1. 最重要為組織上包膜(capsule)或包膜外血管侵犯，為診斷癌症的唯一條件，否則難以與濾泡性腺瘤(follicular adenoma)區分
   2. 細針抽吸fine needle aspiration之細胞學無法確診

未分化癌Anaplastic carcinoma

來源為濾泡細胞，可能為原發或從濾泡癌去分化而來(約各佔一半的案例)，基因方面則可為RAS或PIK3CA突變，再加上p53去活化或beta-catenin活化而來，好發於老年族群(>65歲)，預後最差，發現時多已經血液及淋巴轉移，臨床表現為壓迫性症狀

髓質癌Medullary carcinoma

來源為濾泡旁細胞(parafollicular cell C或稱為C cell)

1. 臨床：
   1. 雖會分泌抑鈣素(calcitonin)，但臨床少見嚴重低血鈣，可作為其中一種腫瘤標記，另一種常用的腫瘤標記為CEA
   2. 神經內分泌腫瘤，少部分可分泌serotonin、ACTH、VIP
2. 族群與基因：
   1. 80%為sporadic，以成人居多
   2. 10~20%伴隨多發性內分泌瘤(MEN II，小孩或年輕的成人)，較具侵犯性(尤其MEN 2B)
   3. 家族性髓質癌是家族中只有髓質癌，而沒有MEN，成人時發病，可為多發性，背景有C-cell hyperplasia，相較於一般髓質癌，進展較為緩慢(indolent)
3. 預後：
   1. 預後差，五年存活率50%
   2. 局部侵犯頸部，可經由淋巴或血液轉移
4. 機轉：
   1. RET基因突變而活化
5. 型態：
   1. 可為單一或多發
   2. 型態多樣化
   3. 由polygonal or spindle細胞組成
   4. 最重要為其間質中有類澱粉(amyloid)沉積，為calcitonin的分裂片段
   5. 腫瘤細胞可以以CEA染色染出