~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (1)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527

皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (2)

接續先前"診斷上的陷阱"，第8點之後

此部分有細講"壞死性筋膜炎"

1. 痛風性關節炎(gouty arthritis)
   • 尿酸結晶堆積於關節，發炎反應導致皮膚軟組織紅腫熱痛，可能還伴隨輕微的發燒和白血球上升
   • 好發於腳趾掌關節、腳踝和膝蓋，常見於酗酒、嗜食海鮮、有慢性腎臟病的男性
   • 急性期可以使用NSAIDs和cholchicine，急性期過後再做降尿酸治療
   • 和蜂窩性組織炎的比較：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352195271
2. 肢端紅痛症(erythromelalgia)
   • 不明原因之陣發性手腳皮膚疾病
   • 可能和骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders)有關，容易因熱、發燒或運動而被誘發
   • 手腳出現嚴重的燒灼感、出現紅斑，而且紅斑區域溫度上升
   • 目前無有效的治療，反而以冰敷的效果最顯著…
3. 復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis)
   • 影響到軟骨結構的不明原因發炎性疾病，懷疑是一種自體免疫疾病
   • 特別容易發生於耳鼻、氣管軟骨，但耳垂少受到影響
   • 臨床有發炎但非侵蝕性的多發性關節炎，伴隨有鞏膜炎和主動脈瓣閉鎖不全
   • 用類固醇和免疫抑制劑控制，但若影響到氣管軟骨，就很有可能需要開刀氣切，以維持塌陷的氣管
4. 丹毒樣癌(carcinoma erysipeloides (inflammatory carcinoma))
   • 惡性腫瘤細胞轉移到接近皮膚的淋巴組織，所造成的發炎反應
   • 最常見為乳癌
   • 可以看到乳房皮膚及軟組織發炎性斑塊，但沒有發燒或白血球指數上升
   • 以治療癌症為主，皮膚相關症狀可以以局部藥膏使用控制，若有傷口則需要完整的傷口照護和衛教(通常此會伴有氣味，有些病人會需要心理輔導)
5. 家族性地中海熱病(familial Mediterranean fever)
   • 體染色體隱性遺傳
   • 表現上有自限性的發燒、滑液囊膜炎和漿膜炎，皮膚上則是出現自限性的丹毒樣病灶，好發於膝蓋以下
   • 對秋水仙素(colchicine)的治療效果好
6. 家族性海伯尼安熱病(familial Hibernian fever)
   • 不明原因或未確定的家族性基因遺傳疾病
   • 症狀與地中海熱病十分類似，但其皮膚病灶並不局限於一區，會慢慢轉移遠離原發病灶
   • 對秋水仙素(colchicine)的治療效果差
7. 異物反應(foreign body reaction)
   • 先來問個最常見的問題：「一個沒什麼顏色的細小物體，扎入身體後，有什麼辦法可以確定東西全部拿出來了？」
     回答：方法是還真的有不少，X光、超音波、醫師仔細的觸診為常用，電腦斷層和核磁共振也是個手段(但還沒看過有人因為這樣去做的)，如果看到了就可喜可賀，但如果都沒發現…還真的沒有人敢說100%沒有東西留在身體裡…
   • 是有一些輔助的方式可以判斷，請參考下表
     異物殘留所造成的發炎vs一般皮膚軟組織感染
     Remnant foreign body reaction vs Simple skin and soft tissue infections

• 有些醫師會選擇只取出看得到的異物，也是可行的方法，初期傷口可能會小一點(但不一定)，連周邊組織一定取出的好處，在於將病灶完全切除，因纖維化而硬化的組織和發炎的肉芽組織取出後，對後續的傷口復元和美觀會比較理想
  • 還有一些狀況比較特別，和第四型過敏反應(type IV hypersensitivity, delayed type)有關，例如被一些金屬刺傷後(尤其是鎳nickel、鈷cobalt、鉻chromium)，異物已經取出，但是後續又發生過敏反應，若已排除感染風險，可以給予類固醇控制症狀
  • 以下為一些異物殘留於體內的文章介紹，有些圖片有點獵奇…慎入
    http://bit.ly/2SFPxdl 取出異物後發現是玻璃卡在腳底
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101530 鉛筆芯卡在手指數年

7. 結節性多發動脈炎(polyarteritis nodosa)
   • 非肉芽性、多發系統性、壞死性中小動脈血管炎，複數個皮下發炎的血管結節合併成一個斑塊
   • 常常對稱性發生於雙下肢，內臟病變以腎臟為主，而有2/3的病患會出現腸胃道症狀
   • 目前認為由自體免疫造成，男多於女，以40~60歲居多
   • 診斷由1990年美國風濕病協會訂定之標準確立，須以下至少符合3項：
     1. 體重下降4公斤以上
     2. 網狀青斑(Livedo reticularis)
     3. 睾丸痛
     4. 肌肉痛、無力或下肢觸痛
     5. 單神經或多神經病變 ( monomeuropathy/polyneuropathy)
     6. 高血壓，舒張壓 >90mmHg
     7. 血清Cr或BUN↑
     8. B型肝炎
     9. 血管造影中發現多發性動脈瘤或閉塞病灶
     10. 中小動脈活檢中發現中小動脈壞死性血管炎(Necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels)，血管壁有粒細胞或單核細胞浸潤
   • 治療上以類固醇和免疫抑制劑為主
8. 結節性紅斑(erythema nodosum)
   • 皮下脂肪中隔脂層炎(panniculitis)，通常續發於全身性感染之後
   • 可能和發炎性腸疾病(inflammatory bowel diseases, IBD)、類肉瘤病(sarcoidosis)、貝賽氏症(Behçet’s syndrome)有關
   • 常見於雙側下肢伸展側，上肢亦可見，好發於20~30歲的年輕女性，會在四肢合併成疼痛的病灶，每次發作約持續4~6周
   • 採取支持性療：臥床休息、冷敷(短而適度的熱敷)、aspirin、NSAIDs、沙利竇邁(thalidomide)、類固醇
9. 末梢動脈堵塞(peripheral arterial occlusive disease)
   • 因為末梢動脈堵塞，而導致肢體末端紅腫痛，但是冰冰的
   • 通常沒有傷口、不會發燒、WBC counts正常，所以比較少會被診斷為皮膚軟組織感染，但若沒有妥善的處置血管問題，後續出現壞疽(gangrene)，就很可能合併感染了

皮膚及軟組織感染的分類

1. Impetigo膿疱症
   • 為一種化膿性皮膚疾病，俗稱黃水瘡，好發於兒童(最多)、老人、糖尿病患者、營養不良等免疫力較為低下的個體
   • 常見遊金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起，與許多皮膚防禦能力下降的因子有關，例如：兒童皮膚角質層尚未厚實、濕疹、蚊蟲叮咬、外傷、擁擠環境與他人或外物摩擦、炎熱出汗且皮膚部清潔、使用類固醇藥膏
   • 主病程主要有三種型態：
     1. 非大皰型膿疱症(non-bullous impetigo)：Papules, vesicles, and pustules
        最常見的一種型態，起初為紅斑，然後出現一點小水泡，周圍表現紅腫熱痛，常見於顏面或四肢，水泡破後形成淡黃色膿痂(crusts)，膿痂約一周後脫落，脫落後即痊癒，不易留下疤痕，但期間會覺得癢，而若搔抓會影響傷口復原，而且容易造成自我傳染，向周圍或身體其他地方蔓延
     2. 大皰型膿疱症(bullous impetigo)：Flaccid, fluid-filled bullae
        好發於兒童，與非大皰性相比，相對常見於軀幹部且病灶數較少，成因與金黃色葡萄球菌的exfoliative toxin A有關，起初為紅斑或水泡，之後快速轉變為大膿疱，其中有淡黃色液體，周圍表現紅腫熱痛，顏色逐漸變深和混濁後膿疱破裂，並於破裂處出現糜爛性傷口，乾燥後形成淡黃棕色膿痂，也是約一周後脫落，脫落後即痊癒，疤痕小或沒有
        ※若是在成人身上發現大皰型膿疱症，須注意合併HIV感染的可能
     3. 膿痂性膿疱症(ecthyma)："Punched-out" ulcers
        屬於潰瘍型(ulcerative form)的膿疱症，且病灶較深，會延伸到真皮層(以上兩種侷限於表皮)，凹陷狀或打洞狀(punched-out)病灶會被黃色膿痂覆蓋，周圍組織呈現紅甚至淡紫、腫、熱、痛
     4. 治療：以外用抗生素藥膏為主(如Mupirocin、Fusidic acid)，較嚴重時會使用口服抗生素
2. Folliculitis毛囊炎
   • 可以先參考這個寫得很好的文章！
     https://www.medpartner.club/folliculitis-care-treatment-introduction/
   • 毛囊頻繁摩擦、過度清潔等原因產生發炎反應，此時毛囊及其周圍皮膚的屏障因受損而門戶大開，產生細菌或黴菌感染(※青春痘就是毛囊炎的一種)
   • 症狀的嚴重程度變化：搔癢、皮膚紅腫→突起的小丘疹→腫起來的結節囊腫→化膿的膿皰→蜂窩性組織炎
   • 毛囊炎常見成因為細菌、黴菌或蟎蟲
     1. 細菌性毛囊炎
        最常見的毛囊炎，治療上以外用抗生素藥膏為主(如Mupirocin、Fusidic acid、Clindamycin)，有些(皮膚科)醫師會合併使用一些協助的外用藥物，如抑制患部發炎的藥膏、抗菌洗劑(chlorhexidine 4%)、抗(厭氧)菌藥膏(benzoylperoxide 5% gel)、協助角質代謝的藥劑(A酸、杜鵑花酸或水楊酸製劑)，而比較嚴重或有免疫力低下的病人，會給予口服抗生素
     2. 黴菌性毛囊炎
        常見為皮屑芽孢菌(Malassezia furfur)感染，會給予抗黴菌藥物治療，口服fluconazole或itraconazole，以及ketoconazole洗劑或藥膏
     3. 蟎蟲毛囊炎
        蠕形蟎蟲 (Demodex)，有時候也被俗稱為臉部蟎蟲 (Face mite)，是一種小型的節肢動物，會共生在人的皮膚表面(以臉部、腋下、胯下為主)，當身體免疫力低下的時候，就有機會誘發毛囊炎，除了使用metronidazole藥膏、水楊酸、A酸以外，提升免疫力和正確的洗臉才是治本之道
3. Furuncle癤、Carbuncle癰
   • 在凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌感染毛囊後，除了毛囊本身出現毛囊炎以外，周圍的皮膚上也出現一片由膿和死亡組織累積形成之有痛感的腫塊，稱為癤(furuncle)
   • 兩個或更多的底部相通的癤組成癰(carbuncle)
   • 治療上會先做簡單的切開排膿後，使用口服抗生素治療
4. Erysipelas丹毒
   節選自：https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%B9%E6%AF%92
   • 由A組β溶血性鏈球菌(Group A beta-hemolytic streptococcus)引起的急性真皮細菌感染而導致的炎症
   • 老人、嬰幼兒、兒童易罹患此症。免疫缺陷、糖尿病、酗酒、皮膚潰瘍、真菌感染症以及淋巴引流障礙(如乳房切除術、盆腔手術、搭橋手術後)也都屬於高風險
   • 雖然會有全身性症狀如高燒、顫抖、寒顫、疲倦、頭痛、嘔吐，但丹毒並不會影響皮下組織，且感染部位不會流膿，只會流出血清或漿液
   • 皮下水腫可能會導致外科醫生將丹毒誤診為蜂窩性組織炎，雖不一定影響治療方向，但仍建議鑑別其中的差異
   • 治療上以口服或針劑抗生素為主，雖然病症一兩日就能消退，但是皮膚需要數周時間才能恢復正常
5. Cellulitis蜂窩性組織炎
   • 皮下組織包含皮下脂肪，具有類似蜂窩狀的組織，如果皮膚發炎侵犯到皮下脂肪層，就稱之為蜂窩組織炎(cellulitis)，皮膚表面會出現紅腫熱痛
   • 由於表皮沒有受影響，所以呈現在皮膚表面的紅腫交界不是非常清楚，也不像上述一些化膿性的軟組織感染，cellulitis不會在人與人之間傳染
   • 輕微、非化膿性、沒有系統性發炎反應症候群(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的病人，可以口服抗生素治療，不一定需要住院
   • 中度、非化膿性蜂窩性組織炎，若有兩個SIRS的症狀時，代表敗血症的風險高，英住院使用抗生素靜脈注射，若只有一個SIRS症狀，可考慮先使用口服抗生素試試看
     ※SIRS：1.體溫小於36°C或大於38°C；2.心率大於每分鐘90下；3.呼吸速率大於每分鐘20下或動脈血中二氧化碳小於32mmHg；4.WBC小於4000或大於12000或band from大於10%
   • 另外冰敷、消炎止痛藥、消腫藥可以協助緩減症狀
   • 蜂窩性組織炎不會起大水泡，若出現時，請考慮膿皰症(較輕微)或壞死性筋膜炎(較嚴重)
6. Soft tissue abscess軟組織膿瘍
   須做切開引流(尤其是最大徑超過3公分者)，並給予口服或靜脈抗生素治療，另外需小心Jarisch–Herxheimer reaction (尤其是螺旋菌感染)，當抗生素效果「太好」的時候，一下子殺掉太多的細菌，以至於細菌毒素一次大量釋放，造成短時間內類似敗血性休克的反應，而在引流時，細菌及細菌屍體從傷口血管進入身體時，也會有類似的反應；「大量給生理食鹽水」可以有效緩解此情形(shock的時候本來就應該先challenge fluid)，並且把多餘的毒素給帶往腎臟後排出，請勿把它當成是抗生素治療失敗…，至於腎功能異常或老年的患者，切開引流與抗生素治療仍是必須，需和家屬事先解釋此一情形(並且交班給下一個醫師…)，在給水的拿捏就要更小心，可能出現一手加水一手給利尿的情形
7. Necrotizing fasciitis壞死性筋膜炎
   ※相較於其他皮膚軟組織感染，有較高的死亡率，故盡早診斷十分重要※
   • 別名：hemolytic streptococcal gangrene, Meleney ulcer, synergistic gangrene, and Fournier gangrene (當發生在會陰、陰囊處時)
   • 若發炎侵犯到筋膜(fascia)，則稱為筋膜炎(fasciitis)，若發生大面積的筋膜發炎合併壞死，則為壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)
   • 壞死性筋膜炎的臨床表現
     可以一同參考：http://ur9s.pixnet.net/blog/post/41115572
     1. 蜂窩性組織炎除非驗變成化膿和嚴重敗血症，不太會有休克或心血管動力不穩定的情形，發燒也多半在使用了抗生素後退去，然壞死性筋膜炎卻無法如此簡單的控制
     2. 壞死性筋膜炎比蜂窩性組織炎”痛”！而且不容易止痛，有時反而是皮膚表面看不出什麼變化，但是持續抱怨疼痛。需要特別注意的是臥床無法言語的病人、痛覺神經較不敏感的嚴重糖尿病患者或老人
     3. 壞死性筋膜炎會隨著時間快速的擴散，這也是為什麼皮膚軟組織感染的病人，要用marking pen標記紅腫範圍的目的，在有使用抗生素的情況下，其他的皮膚軟組織疾病的紅腫範圍不應該明顯擴大，但是壞死性筋膜炎會！
     4. 懷疑後就在急診或病房直接一刀切下去，若是沒有血流出來，甚至出現黑色的髒水(dishwater)，確診→趕快開急刀救四肢、救命
        ※Finger test (手指測試)：將懷疑是壞死性筋膜炎的部位(尤其是有水泡的區域)，切一個約2公分的小洞，在周圍消毒並戴上無菌手套後，直接把手指插進剛才的洞裡：1.若無流血、流膿水、流黑水→壞死性筋膜炎，快開刀！ 2.若有流血、無膿水、無黑水→暫時排持壞死性筋膜炎(也有可能是取錯地方開洞…)，可以把口關起來後繼續抗生素治療和觀察
   • 壞死性筋膜炎的實驗室檢查表現：
     1. 有老師的經驗是臨床不太對，外加WBC高就該動手了！(至少做個finger test)
     2. Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score
        當以下評分標準超過6分時，需高度懷疑壞死性筋膜炎
        1. CRP (mg/dL)大於15：4 points
        2. WBC count (/mm3)：
           小於15000：0 point
           15000~25000：1 point
           25000：2 points
        3. Hemoglobin (g/dL)
           大於13.5：0 point
           11~13.5：1 point
           11以下：2 points
        4. Sodium (mmol/L)小於135：2 points
        5. Creatinine (mg/dL)大於1.6：2 points
        6. Glucose (mg/dL)超過180：1 point
     3. 雖然建議以上加總超過6分時，很可能是壞死性筋膜炎，但缺乏足夠多的證據驗證，而且當有其他發炎原因時，偽陽性高(不過可以做為是否做finger test的依據)，偽陰性也有10% (可能是抽血的時間比較早，或是像type III進展極快的案例)，所以在分析其結果時需十分小心，而LRINEC分數越高，死亡率或截肢率也就越高
   • 分類
     壞死性筋膜炎分類Types of Necrotizing Fasciitis

• Schwartzs Principles of Surgery 10^th ed. P483~484
  1. Type I：常見(70~80%)，由多種細菌感染造成，其中包含革蘭氏陽性球菌、陰性桿菌和厭氧菌(Bacteroides spp. Clostridium perfringens or septicum)，好發於免疫力低下或近日內有非第一級(非清潔傷口)的軀幹部、會陰部處置或手術，病程進展相對其他分類慢，預後較好
  2. Type II：次常見(20~30%)，由單一種細菌造成(Group A beta-hemolytic streptococci或staphylococci)，多發生於四肢，而且可能發生於原先健康的年輕人，通常和汙染的傷口有關，病程進展快(容易在錯判成蜂窩性組織炎後一發不可收拾…)且可能發生toxic shock syndrome，預後相較於type I較差
  3. Type III：相對少見，致病菌為Vibrio vulnificus、Aeromonas spp.，通常是在海邊玩耍、浮潛時被石頭劃傷、被海生動植物刺傷，也有案例是生食海鮮時，被骨頭或刺刺傷後發生於口腔，若是肝硬化的病人，甚至是生食海鮮就有風險，進展比type II更快速(猛爆性)，且死亡率高
  4. Type IV：有些教科書或文章會把黴菌感染列為第四類，會發生於免疫力「極差」的病人身上，治病黴菌為Candida或zygomycetes，進展快，死亡率大於4成

8. Infectious myositis感染性肌炎、Pyomyositis膿性肌炎
   • 常見為金黃色葡萄球菌感染，HIV感染的病患為高危險群，其他的危險因子有曾經橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)、慢性肌肉血腫、外傷至肌肉層、不乾淨的肌肉注射
   • 最常見的感染肌肉為股四頭肌(quadriceps muscle)、臀肌(gluteal muscle)、髂腰肌(iliopsoas muscle)，上肢則較為少見
   • 症狀：(infectious myositis)肌肉水腫→肌肉種大→肌肉膿瘍(pyomyositis)
   • 未治療可能導致compartment syndrome、osteomyelitis、septic arthritis甚至死亡
   • 在化膿之前，可由口服或靜脈注射抗生素治療，化膿後，則需做切開引流及靜脈注射抗生素治療
   • 若為延誤治療，即使痊癒，病人的肌肉會出現結痂(scarring)的情形，部分或完全失去其功能
9. Diabetic foot, diabetic ulcer糖尿病傷口潰瘍壞疽
   • 嚴重糖尿病病人，免疫力低下
   • 高血糖導致末梢血管受損後阻塞，末梢壞死後感染
   • 高血糖損傷末梢神經，常在受傷後不自知，而後嚴重感染
   • 控制血糖可以預防、避免病情加重、協助傷口復元

過年十大常見疾病-感冒 Common Cold
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351878594
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351878594

過年十大常見疾病-挫傷(瘀傷) Contusion (Bruise)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953576
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953765

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527 
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352099118 (此篇)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352151978 (抗生素使用)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352152128