~Teachingcenter的醫學筆記~

這篇主要是一些雜項，包含結膜炎、尿的問題、電解質、疼痛等

結膜炎Conjunctivitis
= 紅眼的問題有很多，若是在上班時間，建議還是照會眼科處理
= 可以使用的藥水
-- OSMD (Sinomin) 1gtt OU QID (磺胺類抗生素)
-- Rinderone 1gtt OU QID (Betamethasone 1mg和Fradiomycin 3.5mg/ml)(含類固醇，須小心使用)
-- Tetracycline ointment 1gtt OU HS (藥膏類，不是每個病人都敢使用)

解尿困難Voiding difficulties
= 請先排除感染、神經、結石、血塊的可能，再當作BPH處理
= 可能的成因：BPH、UTI、neurogenic
= 若住院前尿得出來，但住院用藥手術後尿不出來，須注意是否使用了一些抗膽鹼性的藥物(anticholinergic drugs)，如支氣管擴張劑(Atrovent (Ipratropium))、減緩頻尿的藥物(Detrusitol (Tolterodine))等
= 可緩解BPH的藥物
-- Harnalidge (Tamsulosin) 1# HS
-- Wecoli (Bethanechol) 0.5# TID
= 上述講的是BPH，仿單上也寫的是BPH，那女性尿不出來該怎麼辦？
-- 女性的尿道較短，尿不出來的情況相對少些，但也不是沒有！不過女性的解尿困難，有更高的可能為感染或血塊阻塞，切勿所有案例都無腦開藥或尿管解決
-- 女性依然可以使用Tamsulosin和Bethanechol兩種藥物處理解尿困難的問題，且處方劑量與男性無太大差異
※ Tamsulosin為alpha-1 adrenergic blocker，能夠使張力過度的攝護腺鬆弛，使排尿順暢，雖女性無攝護腺，但alpha-1受體也存在於膀胱頸部位，對於子宮脫垂或因手術等原因造成泌尿道症狀失常的女性，亦有減低尿道內部壓力使排尿順暢之作用
※ Bethanechol能興奮副交感神經系統，增加膀胱迫尿肌的張力，促使排尿，可用於手術後、產後之非阻塞性儲留，神經性膀胱緊張力減低及尿儲留，建議空腹服用，避免飯後服用可能出現的噁心嘔吐現象，服用藥物期間，若從事需要注意力的工作，如：操作機械、開車...等，須特別小心藥物可能引起的昏睡與視覺模糊副作用。
= 若最終仍然需要導尿，建議留個U/A、U/C

攝入及排出I/O
= 成人每日正常尿量要有1000 mL以上(照護理師班表和回報來看的話，大概就是每個班300~400)
= 兒科正常尿量1.0~2.0 mL/kg/hr
=不知覺性失水Insensible water loss：約500 mL /day，若有發燒超過38度，則每燒超過一度，會增加每日不知覺性失水200 mL，例如一個燒39.5度的病人，每日不知覺性失水約為800 mL
= 最理想的I/O：輸入減去排出後，等於不知覺性失水估算量！
= 若為水腫、肺水腫、肋膜積液、腹水合併心衰竭、慢性腎疾病的病人(CHF、CRI)可以給與利尿劑(如Lasix (Furosemide)或Bumex (Bumetanide))，讓每日I/O略呈負值，以控制水分的堆積
= 使用利尿劑務必確認病人的血壓，並且在長期使用下，也要避免慢性脫水
= 尿太少，馬上思考腎前、腎因、腎後的疾病(post/pre/renal etiology)
--1)  FeNa (stat urine Na /serum Na÷urine Cr/serum cr; if <1%、pre-renal)、K、ABG or VBG、BUN/Cr、Hb、I/O、BW、U/O、CXR、U/A
--2) Bedside echo to exclude hydronephrosis (obstruction)
--3) may consider Foley insertion (bypass obstruction and record)
--4) Check drug list、adjust dose (esp. ACEI、aldactone、K、Taita5、Antibiotics)
--5) consider CVC for fluid status; find underlying cause!
--6) Emergent dialysis indication: metabolic acidosis、hyperkalemia、uremic encephalopathy、uremic pericarditis、fluid overload (lung edema)
= 以下情形需要急洗腎！(AEIOU)
-- Acidosis：嚴重酸血症(pH<7.1)，且不適合給sodium bicarbonate者
-- Electrolyte：對於藥物反應不佳的高血鉀
-- Intoxication：部分藥物和毒素可以經由透析除去
-- Overload：給予利尿劑後，仍無法控制的體液過多
-- Uremia：出現尿毒症狀
= 個人比較喜歡以下急洗腎的標準：
（一）寡尿症(<500cc/day)持續24小時
（二）無尿症(<50cc)持續12小時
（三）嚴重酸血症(pH<7.1~7.2)
（四）高血鉀症(K+>6.5 mEq/L)
（五）氮血症(BUN>85 mg/dl)
（六）器官急性水腫(如肺水腫)
（七）尿毒性心包膜炎
（八）尿毒性腦病變

電解質Electrolyte
= Na
--1) Hypernatremia
….Check urine Na、urine Osmo、I/O、BW、U/O、may keep I/O positive for dehydration
….Correct water deficit with D5W or H/S or N/S depending on water deficit
….DC diuretics?
--2) Hyponatremia
…. Fluid status?
….Check thyroid/adrenal function、urine Na、lipid、total protein、one touch
= K
--1) Hyperkalemia
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345791096
….Hemolysis? Do EKG!!
….D50W 3amp (Vitagen) + RI 12 U IV push ST
….Calcium gluconate 2amp IVDor slow IV push ST
….Bicarbona (Jusonin) 3amp IV ST
….Kayxelate 15g PO TID、or 60g in N/S 120ml enema if NPO
….F/U K
….DC Aldactone、ACEI、Taita5、check BUN/Cr
--2) Hypokalemia
….Check TTKG (stat urine K /serum K÷ urine osmo/ serum osmo)
….Check 24hr urine K、check serum Mg
….毎上升1mM的K、要補充200meq K
….Slow-K 1# = 8meq、1~3# PO TID~QID for 2 days
….KCl solution 15cc = 10meq、15cc PO TID for 2 days (口服需自費)
….IVF: peripheral line最多只能容忍KCl 20meq+N/S 500ml、再濃會痛
※ KCl不能push!
….F/U K
= Ca
….Check albumin along with Ca
….Correction: if albumin = 3.0、Ca = 1.9mM，Corrected Ca = 1.9mM (4.0-3.0)x0.2= 2.1mM

癌症疼痛或安寧止痛
= Cause of pain!!!!
= Watch out respiratory suppression
= Temgesic 1# SL Q8H
= Demerol (50) 1amp IV or IVD Q4~8H
= Codeine (15、30) 15mg Q8H ~ 60mg Q4H
= Tramadol (100) 1~2# PO Q12H、0.5~1amp IVD Q6~8H
= Morphine solution or tablet PO Q4~6H、5~10mg IVD Q4~6H
= Durogesic (2.5、5) patch D Q3D

輸血Transfusion
1. Allergic reaction：停止輸血後Venan 1ampIV、Solu-Cortef 1ampIV、Tinten 1# PO ST
2. 如果有減白(leukocyte depleted)就不必用filter
3. Filter：用於platelet、pRBC、whole blood、用於需常常輸血且有過輸血反應者
4. Platelet、cryoprecipitate：血型不同可以使用
5. BMT or preBMT病人：小心注意血型、要血品照射(電血)、但febrile neutropenia非BMT病人多不電血
※減白vs電血
= 減白血品與輻射照射之血品(電血)是不同的！
= 減白目的：
-- 減少發燒反應(約30%)，健保規定屢次發燒才可使用
-- 減少血小板輸注無效(約減少20-40%)
-- 適於血液病患者
= 血品照射：
-- 預防TA-GvHD (病人淋巴球數小於1000/ mm³，應先將血品予以輻射照射以避免移植物反宿主病的發生)
-- 骨髓移植患者

-- 血液病患接受化療時

-- 近親間指定輸血

-- 子宮內輸血

-- HLA 配對血小板
※新鮮冷凍血漿，冷凍沈澱品內無活的淋巴球，不需照射處置
6. Liver cirrhosis bleeding: Vit K 1amp IVD ST + FFP 2U ST
--要有obstructive jaundice或warfarin過量才可給Vit. K
7. Uremic bleeding: cryopricipitate 10U ST or DDAVP 4amp in N/S 100ml IVD ST

腫六點：
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/290538070

尿毒症出血(uremic bleeding)
= 腎衰竭與血小板黏附性下降的機轉，目前仍不完全清楚
= 可能是血小板與纖維蛋白原或von Willebrand factor結合異常造成
= 會造成出血時間(bleeding time)延長
= 血液透析僅能回復30~50%患者的出血時間
= 治療主要有兩種，desmopressin or cryoprecipitate
= Desmopressin為vasopressin的類似物(deamino-arginine vasopressin or DDAVP)，但desmopressin並不具有vasopressin的血管收縮和抗利尿作用，而是藉由增加血漿中的von Willebrand factor，回復75%腎衰竭患者的出血時間異常
= Desmopressin的使用方法為0.3 mcg/kg IV or SC，或是30 mcg/kg 鼻噴劑，每次給予約可持續6~8小時，重複給予會導致藥效作用減弱(tachyphylaxis)
= 若持續出血，可以給予cryoprecipitate，藉由提升纖維蛋白原和von Willebrand factor來改善出血時間異常，每次給予10單位