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~Teachingcenter的醫學筆記~

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  • 1月 20 週三 202103:15

  • 中央靜脈導管Central Venous Cannulation (CVC)

neck_lie_down.PNGCentral venous catherization/cannulation
適應症(indications for central venous cannulation)
= 為了測量中央靜脈壓central venous pressure monitoring
= 肺動脈導管(Swan-Ganz)的放置與監測pulmonary artery catheterization and monitoring
= 經靜脈心臟起搏transvenous cardiac pacing
= 暫時性血液透析temporary hemodialysis
= 藥物給予drug administration
--- 高濃度的血管作用性藥物concentrated vasoactive drugs
--- 高營養物質hyperalimentation
--- 化療藥物chemotherapy
= 對周邊靜脈刺激性藥物agents irritating to peripheral veins
= 需長期的經靜脈給予抗生素治療prolonged intravenous antibiotic therapy ( e.g., endocarditis)
= 快速輸液(經由較大的管路) rapid infusion of fluids ( via large bore)
= 創傷或重大手術的病人trauma or major surgery
= 抽吸氣體栓塞aspiration of air emboli
= 無法建立周邊管路inadequate peripheral intravenous access
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 3月 24 週二 202017:26

  • 血液容量評估Assessment of Blood Volume

hematocrit.PNG想要準確評估血管內容量的重要性，和測量時所遭逢的難度一樣高！
姿位改變(Postural Changes)
= 從平躺轉為站姿時，會有約7~8 mL/kg的血液移動到下肢
= 從平躺轉為站姿時，一般健康的人，會引起心跳小幅度的增快(增加約10次/分)和收縮壓小幅度的減少(減少約3~4 mmHg)
=從平躺轉為站姿時，在低血容的患者這些變化會加劇，心跳可能增加超過30次/分，而收縮壓減少可能超過20 mmHg
※當血液流失少於10%時，變化可能不會那麼明顯
※觀察姿勢性的心跳血壓改變，相比於尿量減少、血清乳酸值上升等，可以較快得到低血容的警訊
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 28 週日 201920:15

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-8

beauty_doctor.PNG這篇主要是一些雜項，包含結膜炎、尿的問題、電解質、疼痛等
結膜炎Conjunctivitis
= 紅眼的問題有很多，若是在上班時間，建議還是照會眼科處理
= 可以使用的藥水
-- OSMD (Sinomin) 1gtt OU QID (磺胺類抗生素)
-- Rinderone 1gtt OU QID (Betamethasone 1mg和Fradiomycin 3.5mg/ml)(含類固醇，須小心使用)
-- Tetracycline ointment 1gtt OU HS (藥膏類，不是每個病人都敢使用)
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 27 週六 201923:52

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-7

handsome_doctor.PNG接下來是意識不清、癲癇的一些初步處理(然後快請專科協助！)
外加另外一個最常半夜被叫醒的問題：病人睡不著！
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 26 週五 201923:18

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-6

PGY_doctor.PNG接下來看看發燒、血糖、皮膚癢
發燒Fever
= 值班時遇到發燒不難處理，最難的就是不知道要怎麼讓大家去讀書…FUO很簡單也很不簡單，可以先參考：不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352657529 (1)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352684238 (2)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352712312 (3)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352714538 (4)
= 生命徵象(vital signs)最重要，發燒常會伴隨心跳快、血壓高，需要注意脫水
= 建議檢驗、檢查：(若沒有2天內數據) CBC/DC、CRP、BUN/Cr、血液培養兩套、U/A、U/C、CXR、若有痰液則做痰液培養和抹片
= 發燒最常見為感染，尋找可能感染源時，注意病人以下表現或主訴
-- Pneumonia：cough (尤其productive cough，聽診不可省)
-- UTI：dysuria、hematuria、anuria
-- GI infection：abdominal pain、diarrhea、vomiting、rebounding tenderness
-- 其他：身上的管路、傷口、鼻竇炎、中耳炎等
= 給予經驗性抗生素，可以參考：
小整理：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/286723654
總表：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/355779083
= 有些抗生素要先算Estimated Ccr: [ (140-age)xBW ] / [creatinine x 72]
-- 至於哪些要算，可以參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350179040
-- 可以對付Pseudomonas的抗生素需熟記，高危險群為使用呼吸器、安養之家、長期住院、糖尿病老人，懷疑了就直接上(但病歷請註明清楚…)：Fortum (ceftazidime)、 Maxipime (cefepime)、 Cefrom (Cefpirome)、 Tazocin (piperacillin/tazobactam)、 Timentin (ticarcillin/clavulanate)、 Azactam (aztreonem)、 Tienem (imipenem)、 Mepem (meropenem)、 Amikin (amikacin)、 Gentamicin、 Tobramycin、 Exacin (isepamycin)、 Cipro (ciprofloxacin)
= 退燒部分可以參考：
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352714538
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
= 有腹部症狀的病人，可以考慮安排腹部超音波或斷層掃描
= 當有頭部、神經學症狀時，須注意腦膜炎的可能→brain CT and lumbar puncture!
= 感染以外其他可能很可怕的發燒：(術後的)甲狀腺風暴、熱衰竭等
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 22 週一 201911:42

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-5

resident_doctor.PNG一些常見的消化道問題
腹瀉Diarrhea
= 腹瀉的定義是排便約次數增加，或大便的硬度減少(含水量增加)或者兩者兼而有之，而此時一天大便的排出量常超過正常平均量(約200克/天)
= 一般來說一天內兩次內我會繼續觀察，三次以上我會去了解一下，六次以上請務必找出原因，而有時候主訴腹瀉，其實反而是腸阻塞過久的滲便，務必確認清楚再行處置
= 腹瀉可能成因：感染、出血(瀝青狀tarry)、癌症(caliber/bowel habit)、飲食藥物
= 理學上：abdomen soft or distended, rebound/tenderness (+/-), bowel sound, fever (+/-)
= 檢驗上：stool OB, stool pus cell, stool culture
= 處置上請以處理脫水為第一優先，考慮是否給予或增加輸液
--- 藥物：Smecta, Tannabin, Pecolin; Imodium (morphine類，止瀉效果強，請慎用)
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 21 週日 201902:26

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-4

cold-3861935_640.jpg一些呼吸道症狀的注意要點與處置
咳嗽Cough
= 開藥前請聽聽病人的呼吸音，有時asthma和COPD的發作會用咳嗽表現，那麼再多的止咳和祛痰都沒有用~
= 須注意肺炎的可能性，反覆不明原因的乾咳，在排除心肺的問題後，可以想想胃食道逆流
= 咳嗽藥水：
--- Cough mixture，成分為桔梗萃取物，功效為讓敏感的氣管(其實大概只有喉段)不要那麼容易被刺激，基本上沒聽過有病人吃出什麼副作用，成人劑量為10cc PO QID，味道較甜，所以小朋友接受度較高
--- Brown mixture，可以先參考這兩篇的細節
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345791033
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
因為含有甘草萃取物和鴉片酊，雖然止咳效果較好，但切勿過量使用，成人劑量基本上也是10cc PO QID，味道較苦，小朋友接受度低(也不建議小朋友使用就是了)
= 止咳藥丸(antitussives)
--- Medicon 1# PO TID可以參考
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/328248826
--- Regrow 1# PO BID，就是只有Dextromethorphan Hydrobromide 60mg而已，單純的止咳，若聽診有crackles或主訴為productive cough，請配合祛痰藥物使用
= 祛痰藥物(expectorants)
細節請參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
--- Bromhexine、Ambroxol、Acetylcysteine、Guaifenesin、Platycodon extract、Carbocistein等都是常用藥，用法請參考上面連結或仿單
--- 祛痰藥物配合抽痰效果較好，若病人能正常飲食，”溫開水”其實才是最好的祛痰治療…
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 19 週五 201923:43

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-3

resident.PNG電話響起，常聽到的問題…
高血壓Hypertension
= 請先確定任何潛在的疾病已經治療或有所處置，切勿盲目降血壓！
※尤其在外科常見因疼痛而高血壓，那應該處理疼痛，而不是給Norvasc…
= 是否有合併症狀？眩暈(dizziness)、胸悶胸痛(chest pain)、頭痛(headache)
= 需要特別小心的疾病：stroke, aortic dissection, IICP sign, angina, etc.
= 如欲降血壓，可以先給CCB (例如以前所謂intern無腦可以開Norvasc (Amlodipine))，若合併心跳快，考慮用β-blocker (例如Concor (Bisoprolol))，而α-blocker當作輔佐(或使用於有攝護腺肥大的病人)，direct vasodilator最後用，或是留給會診心臟內科使用
= 口服藥物後仍然高血壓，可以考慮ACEi/ARB類的藥物，但由於要小心腎功能和血鉀，所以一般不建議在值班或缺乏監測的情況下使用
※一直降不下來的血壓，請務必找出原因…無腦降壓無助於預後…
= 合併頭暈頭痛(emergency)，懷疑高血壓危象(hypertension crisis)，可以使用針劑Trandate (α1+ β-blocker)半支或NTG infusion，但使用時務必監測血壓
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 19 週五 201919:43

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-2

doctor-563428_640.jpg休克和休克時的處置
Shock and the Management of Shock
可以一併參考：
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345161474
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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  • 7月 14 週日 201915:06

  • (PGY、R)住院醫師生存守則-1

dr-2157993_640.jpgSurvival tips
= Vital signs, vital signs, vital signs: T, P, R, BP, SpO2, Consciousness
= 病人大於學習，義務大於權利，如果病人是你媽媽你會怎麼做？
= R1一定會被罵，也一定會犯錯，也一定會有病人mortality，R1要越多critical case, complaint很多的家屬，值班很累接很多病人，才會進步的快，不要怕，每個人都被罵過，盡力了就好
= 一定要到bedside看病人(緩解症狀→進行診斷→決定最終處置)
= 換course交班要交: 兩個人一起把
1) order單看一遍
2) 最近lab看一遍
3) 最近CXR看一遍
4) 主治醫師何時查房
5) 病房有哪些活動
6) 哪些data要追
= 開藥先算estimated Ccr然後查如何調劑量
 
飲食醫囑Diet
= 一般：約每公斤30kcal，例如：60kg → 1750-1800kcal/day
= 因疾病而調整
- COPD: high fat diet
- Dialysis: dialysis diet
- CRF not under dialysis: low protein diet
- Persistent diarrhea: elemental diet
- Gout: low purine diet
- DM: DM diet
- CHF: low sodium diet，限水<1000ml/day例如：NG: 1750kcal/1133ml/day，限鹽: 2g salt起跳
 
點滴醫囑IVF
= 無糖：
- N/S, H/S <500ml>
- Lactate ringer <500ml>：有K 4meq，Na約為N/S的85%，有Ca
= 有糖
- D10W, D5W, D2.5W <500ml>
- Taita No.5 <500ml>：有K 10meq，Na約為N/S的1/4，糖濃度同D10W，有Mg！
※含Ca、Mg的點滴或藥品不可以跟Jusonin (NaHCO3, 現稱Rolikan)混在一起，會結晶
※只能泡glucose water的藥物：amiodarone, amphoB, levophed, septrin
= 要慢慢滴的藥品：KCl, MgSO4, CaGluconate, vancomycin, teicoplanin, aminoglycoside, septrin, amphotericin B
= 要用CVC給予的藥品：levophed, dopamine, amphoB, TPN, KCl>20meq/500ml
 
胸水、腹水、CSF
= 胸水六管
- key routine, TP, LDH, glucose, gram stain, bacterial culture, (Gram stain 和bacterial culture共一管), AFS+ TB culture, fungus culture, cytology
- 其他：cryptococcus antigen, TB PCR (自費), amylase (chylothorax), cell block(病理單)
= 腹水六管
- key routine, albumin, gram stain, bacterial culture, (Gram stain 和bacterial culture共一管), AFS+ TB culture, fungus culture, cytology
- 其他：Cryptococcus antigen, TB PCR (自費), cell block(病理單)
※自發性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)定義：PMN>=250 or WBC>=500 and PMN>=50%
= CSF 9管
- key routine, Indian ink (routine和Indian ink共一管), TP, glucose, gram stain, bacterial culture, (Gram stain 和bacterial culture共一管), AFS+ TB culture, fungus culture, cryptococcus antigen(fungus culture和cryptococcus antigen起來), cytology, virus isolation, 兩管冰冰箱
- 其他：HSV antigen, TB PCR, 急性神經症候群, rapid test for bacterial antigen(緊急)
 
救命常用藥物Common drugs
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  • 個人分類：住院醫師生存守則
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