~Teachingcenter的醫學筆記~

心搏停止治療流程

以下內容來自中華急救教育推廣協會
http：//www.cemea.org.tw/sub_index.asp?ac=10&action=7

1.在醫院外發生心跳停止的病人，所謂早期電擊是指病人倒地後，盡可能在幾分鐘內給予使用自動電擊器，對於心跳停止病人有較好的預後？
(A)   2分鐘
(B)   3分鐘
(C)   4分鐘
(D)   5分鐘

2.造成PEA最常見之5H5T中，不包括下列何者？
(A)   酸中毒
(B)   冠心症
(C)   肺水腫
(D)   低體溫

3.想要在短時間內找出PEA/Asystole病人可能原因，快速的理學檢查是不可缺的一環，下列何者不包含在內？
(A)   查看病人頸靜脈是否怒張
(B)   測量病人的深肌腱反射
(C)   聽診病人兩側呼吸音
(D)   以超音波檢視病患的心臟及腹部

4.下列描述，何者錯誤？
(A)   電擊使用於Asystole，反而會使副交感神經放電，減少恢復心律的機會
(B)   高劑量Epinephrine (0.2mg/kg)可增加Asystole 病患出院率
(C)   Atropine現已不建議使用於Asystole
(D)   PEA治療與Asystole同，但要找原因

5.Asystole最先開始的治療藥物，何者為是？
(A)   Epinephrine 2-10 mcg/min IV drip
(B)   Atropine 0.5mg IV
(C)   Lidocaine 1mg/kg IV
(D)   Epinephrine 1mg IV

6.PEA之治療，何者為正確？
(A)   PEA 病人，在心室心律小於50 bpm時，才給予胸部按壓
(B)   PEA之治療成功與否，在於確認及治療產生PEA之5H及5T之病因
(C)   Atropine可考慮用於治療慢的PEA之藥物
(D)   PEA很少是因為低循環容積引起，因此靜脈輸液是禁忌，不應該給予

7.62歲女性，3週前剛接受主動脈辦及二尖辦置換手術，並服用抗凝血劑。在家中突然不省人事送來急診室，醫療團隊給予胸部按壓，插入氣管內管，經過兩次確認位置無誤，並給予100％氧氣，胸廓擴張及呼吸音兩側均勻。心電圖出現窄波QRS心率80 bpm，但摸不到脈搏，心臟超音波檢查，沒有心包填塞。以下列何者治療最適合？
(A)   每3~5分鐘給予Atropine 1 mg，直到總劑量0.04 mg/kg，然後再給予一次劑量之Vasopressin 40單位IV
(B)   每3~5分鐘給予Sodium bicarbonate 1 mEq/kg，以治療高血鉀症
(C)   Epinephrine 1mg，然後給予輸液推注(Fluid bolus)，並尋找可治療之原因
(D)   儘快會診原本手術之醫師，尋求專科意見

8.下列何種PEA病人，接受Sodium Bicarbonate 1 mEq/kg最有效果？
(A)   二氧化碳過高之酸中毒，及使用減壓治療之壓力性氣胸之病人
(B)   短暫心跳呼吸停止之病人
(C)   已確定有有高血鉀之病人
(D)   已確定有低血鉀之病人

9.30歲精神科男性跳樓自殺後送到急診室，到院時無意識，無脈搏，心電圖監示器顯示心率為每分鐘35次、規則、寬的QRS波，你首先應如何處置？
(A)   先建立IV輸液途徑後，立刻給予atropine 0.5mg IV注射。
(B)   立刻使用TCP，將心率控制在每分鐘 70 次。
(C)   立刻聯絡頭部電腦斷層及會診腦神經外科醫師。
(D)   立刻CPR，並尋找可能之5H5T原因

10.對於PEA於心電圖上的表現，可能會呈現？
(A) Pseudo-electromechanical dissociation
(B) Postdefibrillation idioventricular rhythm
(C) Ventricular escape rhythm

(D) 以上皆有可能

11.一位81歲尿毒症患者，每週一、三、五上午洗腎治療。星期日晚上，忽然呼吸困難、意識昏迷，由EMT送至醫院，到院時已無脈搏，EKG呈現PEA，請問以下何者最有可能是造成此病人PEA的原因？
(A)   氣喘發作
(B) 高血鉀症
(C) 高血糖
(D) 低體溫

12.一位26歲女性因重大車禍被送到急診室來，到院時已無脈搏及呼吸，心電圖顯示規則的有P波的，QRS窄的心律，速度為40/min，請問此病人的心律是？
(A)   Idioventricular rhythm
(B)   Asystole
(C)   Atrial fibrillation
(D)   Pulseless electrical activity

13.一個慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)男性咳嗽多日剛到急診，忽然變得很喘，幾分鐘後倒地不省人事。你目擊這個狀況，病人沒有呼吸，偵測不到脈搏，心律監視器上呈現如下圖，以下何者為非？

(A)   給予CPR，胸部按壓(chest compression)速率每分鐘100~120下
(B)   每三到五分鐘靜脈給予Epinephrine 1 mg
(C)   不應浪費時間找原因，只要繼續胸部按壓和給藥最好
(D)   此狀況下不應電擊，要繼續CPR

14.一位中年肝癌患者因上腹痛正在你的診間候診，等待過程中突然發出啊的一聲之後倒在地上，沒有反應。沒有自發呼吸，沒有脈搏。呈現無脈性心電氣活動(pulseless electrical activity)。已經有醫護人員在幫忙急救。下列何者為非？
(A)   PEA要找可能原因，肝癌破裂造成低血容性休克可能是其中原因
(B)   急性心肌梗塞需列入鑑別診斷
(C)   藥物每三至五分鐘靜脈給予epinephrine 1 mg，給予藥物時要暫停一下胸部按壓，避免藥物因壓力太大無法進入心臟
(D)   需每兩分鐘或五個循環重新確認心律，每次不得超過十秒鐘

15.天寒地凍的夜晚，一位中年男性被發現倒在陸橋下，全身是酒味，送到急診室時，你是當班醫師，發現他沒有自主呼吸，也沒有脈搏，監視器上呈現如下圖，以下何者錯誤？

(A)   應儘速矯正可能的低體溫
(B)   可考慮使用epinephrine
(C)   儘速電擊比CPR 更有效
(D)   低血鉀、藥物中毒需要列入鑑別診斷

第1題. (D)
說明：越能提早於可電擊的心臟驟停病人使用電擊治療，將有越好的預後，當病人在倒地後3~5分鐘內做CPR加上去顫可以增加存活率49~75%；考慮到腦部細胞在心跳停止後4~6分鐘就開始損傷，依據院內外設備和人力的不同，使用電擊器的時間目標，建議為院內3分鐘內，院外5分鐘內。

第2題. (C)
說明：依據AHA 2015 ACLS建議當病人心臟驟停的節律為PEA (無脈性心臟電器[氣]活動時)應儘早將可逆的的原因排除並給予治療，其可逆的原因為5H5T依序為：
5H：低血氧Hypoxia、低體溫Hypothermia、低血容Hypovolemia、高/低血鉀Ｈyper/Hypokalemia、酸中毒Hydrogenion
5T：心臟冠狀動脈阻塞Thrombosis coronary、心包膜填塞Tamponade cardiac、肺栓塞Thrombosis pulmonary、張力性氣胸Tension pneumothorax、藥物中毒 Toxins

第3題. (B)
說明：快速的理學檢查和病史詢問及臨床上的高度懷疑是找出PEA/Asystole可能原因的方法。理學檢查包括從頭到腳的快速評估。沒有脈搏的病人一般而言是沒有深肌腱反射的，也沒有辦法依靠此檢查找出可以治療的原因。

第4題. (B)
說明：在1989及1993年的研究顯示，Asystole使用去顫治療結果不但沒有好處，甚至更不好。有8個研究顯示高劑量Epinephrine 和標準劑量相比不能增加cardiac arrest病患的出院率和神經學恢復率。2010起新Guidelines持續到 2015，都已經不建議Atropine用於治療持續性的asystole或慢的PEA。PEA與 Asystole治療就是高品質的CPR和藥物(每3~5分鐘給予Epinephrine 1mg IV推注)及儘快找出可逆轉的原因(5H5T)。

第5題. (D)

第6題. (B)
說明：當病人的失去脈搏以及循環跡象，於心電圖監視器上出現了VT、VF、 asysytole以外任何的心律無論速率多少皆稱為PEA。Asystole和PEA的治療就是CPR+藥物+找原因(5H5T)，然而Atropine已確定不再建議使用在Asystole或 slow PEA。當發生PEA時常見的原因裡有一項是低循環容積，若是低循環容積引起的PEA，就該給輸液；而對normal volemic cardiac arrest的病人常規使用 IV輸液並沒有研究支持，所以是未定論(Class Indeterminate)。

第7題. (C)
說明：依據AHA 2015 ACLS建議PEA與Asystole治療就是高品質的CPR+藥物(每3~5分鐘給予Epinephrine 1mg IV推注)及儘快找出可逆轉的原因(5H5T)。2010起新Guidelines 持續至今，都已經不建議常規的使用Atropine治療持續性的asystole或PEA。此病人PEA原因還未找到，但開完刀且服用凝血劑，很可能是出血出造成hypovolemia，應儘快尋求原因；選C是適當的答案。選項B在尚未明確得知導致心臟驟停的原因前都不建議常規給予Sodium bicarbonate或其他藥物，選項D當尚未確認導因或回復自發性心律循環前，會診原手術醫師並無研究顯示可有效提升急救成功率

第8題. (C)
說明：在尚未明確得知導致心臟驟停的原因前都不建議常規給予Sodium bicarbonate或其他藥物，比較選項中的描述，A，B，D 的情形均不建議常規使用sodium bicarbonate。只在有高血鉀之病人使用sodium bicarbonate才有效，但要注意不要單獨使用sodium bicarbonate來治療高血鉀，要合併其它保護心肌細胞及排除鉀離子藥物方式治療，且sodium bicarbonate對於腎衰竭的病人也較沒效果。

第9題. (D)
說明：當病人的失去脈搏以及循環跡象時，於心電圖監視器上出現了VT、VF、asysytole以外任何的心律無論速率多少皆稱為PEA，唯一治療就是高品質的CPR+藥物(每3~5分鐘給予Epinephrine 1mg IV推注)及儘快找出可逆轉的原因(5H5T)。

第10題. (D)
說明：當病人的失去脈搏以及循環跡象時，於心電圖監視器上出現VT (ventricular tachycardiac)、VF (Ventricular fibrillation)或asysytole三者以外任何的心律，皆稱為 PEA。

第11題. (B)
說明：常規接受洗腎病人發生PEA應優先考慮高血鉀或酸血症

第12題. (D)

第13題. (C)

第14題. (C)

第15題. (C)