~Teachingcenter的醫學筆記~

孕婦的意外事故及運動傷害

孕婦因為腹部隆起，動作反應較慢，加上內分泌作用使得韌帶放鬆，所以孕婦比起一般人更容易有跌倒，或是產生運動傷害。此外，若是不幸發生車禍，其結果也較一般人來的嚴重許多。

雖然並不需要禁止孕婦從事旅遊，但是一定要避免過度勞累，不前往擁擠的地方，要注意交通安全，提高警覺預防跌倒。此外，乘坐汽車時，一定要坐在後座，並且繫上安全帶，這樣可以有效避免腹部的撞擊。

旅遊醫學-孕婦

一般而言，在懷孕的期間內從事旅遊活動是相當安全的，可以就妊娠周數及活動的性質來決定適不適合旅遊，不過超過36週以後，原則上並不適合出遠門。

考量到懷孕超過36週後可能合併妊娠高血壓、妊娠毒血症(Eclampsia)及妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus)，應該禁止疲勞的旅程，及長時間的走路，同時也避免到人潮擁擠的名勝古蹟去。

36週以上，考慮到隨時準備待產，孕婦最好不要前往距離醫院車程在1個小時以上的地方，若是無法避免，應事先與醫師取得聯繫，確認情況許可，或是瞭解就近生產的相關資訊。

Mifepristone (RU486)

The search for a glucocorticoid receptor antagonist finally succeeded in the early 1980s with the development of the 11β-aminophenyl-substituted 19-norsteroid called RU486, later named mifepristone.

This compound has strong anti-progestin activity and initially was proposed as a contraceptive contragestive agent.

婦產科超音波

胎兒年齡估算(estimate of fetal age)

1. 第1~9周稱為胚胎(embryo)，第9周起稱為胎兒(fetus)
2. 胎兒長度可用坐姿的頭臀長(crown-rump length, CRL)或站姿的頭踵長(crown-heel length, CHL)來估算，單位皆為公分
   • 頭臀長(crown-rump length, CRL)在估算第一孕期(前三個月first trimester)時相當具有參考性，因為個體發育在此階段差異不大
   • 一般CRL (公分) + 6 = 妊娠周數
3. 另一個常用的測量為胎頭雙頂徑(biparietal diameter, BPD)又稱"頭部大橫徑"
   • 是指胎兒頭部左右兩側之間最寬部位的長度，當超音波測量BPD大於8.5公分時，表示胎兒成熟(足月時應達到9.3釐米或以上)
   • 另外也可以判斷是否有頭盆不稱，能否順利分娩，因為在分娩的過程中胎兒的頭部通過產道的最大徑線就是雙頂徑
   • 一般在懷孕5個月後，約與懷孕月份相符，妊娠28周(7個月)時BPD約為7.0公分，孕32周(8個月)時約為8.0公分
   • 懷孕8個月後，平均每周成長約0.2公分為正常
   • 無法通過CRL來確定預產日時，可以之後通過BPD來預測
4. 依外觀特徵、胚胎(或胎兒)長度估算
   • 胚胎第4周，胎兒只有0.2公分。受精卵剛完成著床，羊膜腔才形成，體積很小。超聲還看不清妊娠跡象
   • 胚胎第5周起，胎兒約0.4公分，進入了胚胎期，羊膜腔擴大，原始心血管出現，可有搏動，超音波下可看見小胎囊，胎囊約佔宮腔不到25%，或可見胎芽陸續出現上下肢
   • 胚胎第6周，胎兒長到0.85公分，胎兒頭部、腦泡、額面器官、呼吸、消化、神經等器官分化，超音波胎囊清晰可見，並見胎芽及胎心跳
   • 胚胎第7周，胎兒長到1.33公分，胚胎已具有人的雛形，體節已全部分化，四肢分出，各系統進一步發育，胎囊約佔宮腔的l/3
   • 胚胎第8周，胎兒長到1.66公分，胎形已定，可分出胎頭、體及四肢，胎頭大于軀幹，超音波可以清楚看到胎芽及胎心跳，可見胎囊約佔宮腔1/2，胎兒形態及胎動清楚可見，並可看見卵黃囊
   • 胚胎第9周初，胎兒長到2.15公分，胎兒頭長約為頭踵長(CHL)的一半，各部表現更清晰，頭顱開始鈣化、胎盤開始發育，超音波可見胎囊幾乎佔滿宮腔，胎兒輪廓更清晰，胎盤開始出現
   • 胚胎第10周：胎兒長到2.83公分，胎兒各器官均已形成，胎盤雛形形成，超音波可見胎囊開始消失，月芽形胎盤可見，胎兒活躍在羊水中
   • 胚胎第11周初，胎兒長到3.62公分，胎兒各器官進一步發育，超音波可見胎囊完全消失，胎盤清晰可見，胎兒小腸突出到臍帶內的生理性疝氣，於12周前縮回腹腔內
   • 胚胎第12周，胎兒長到約4.58釐米，外生殖器初步發育但無法清楚分辨，頭顱鈣化更趨完善，顱骨光環清楚，可測雙頂徑(BPD)，明顯的畸形可以診斷，此後各臟器趨向完善
   • 胚胎第12周底，上之發育達最終相對長度，而下肢仍然偏短、仍然相對變長中
   • 胚胎第12~14周，外觀可辨別男女性生殖器官
   • 胚胎第16周，硬骨出現骨化中心
   • 胚胎第17~20周，母親可感受到胎動
   • 胚胎第26周起，肺泡發育趨近成熟，早產兒可存活
   • 胚胎第36周，腹圍(circumference of abdomen)增至與頭圍相等
5. 雙頂徑(BPD)和周數的約略對照(單位：cm)
   • 13周 雙頂徑的平均值為2.52±0.25
   • 14周 雙頂徑的平均值為2.83±0.57
   • 15周 雙頂徑的平均值為3.23±0.51
   • 16周 雙頂徑的平均值為3.62±0.58
   • 17周 雙頂徑的平均值為3.97±0.44
   • 18周 雙頂徑的平均值為4.25±0.53
   • 19周 雙頂徑的平均值為4.52±0.53
   • 20周 雙頂徑的平均值為4.88±0.58
   • 21周 雙頂徑的平均值為5.22±0.42
   • 22周 雙頂徑的平均值為5.45±0.57
   • 23周 雙頂徑的平均值為5.80±0.44
   • 24周 雙頂徑的平均值為6.05±0.50
   • 25周 雙頂徑的平均值為6.39±0.70
   • 26周 雙頂徑的平均值為6.68±0.61
   • 27周 雙頂徑的平均值為6.98±0.57
   • 28周 雙頂徑的平均值為7.24±0.65
   • 29周 雙頂徑的平均值為7.50±0.65
   • 30周 雙頂徑的平均值為7.83±0.62
   • 31周 雙頂徑的平均值為8.06±0.60
   • 32周 雙頂徑的平均值為8.17±0.65
   • 33周 雙頂徑的平均值為8.50±0.47
   • 34周 雙頂徑的平均值為8.61±0.63
   • 35周 雙頂徑的平均值為8.70±0.55
   • 36周 雙頂徑的平均值為8.81±0.57
   • 37周 雙頂徑的平均值為9.00±0.63.
   • 38周 雙頂徑的平均值為9.08±0.59
   • 39周 雙頂徑的平均值為9.21±0.59
   • 40周 雙頂徑的平均值為9.28±0.50
6. 胎兒體重預估(單位：g)
   • HC = 頭圍 = head circumference、AC = 腹圍 = abdominal circumference、FL = 股骨長 = femer length、FTH = 胎兒腿部皮下脂肪厚度 = fetal subcutaneous fat thickness in thigh = fat of thigh、BPD = 雙頂徑 = biparietal diameter
   • 公式一 = -4973.72 + 260.69*HC
   • 公式二 = -2686.60 + 171.48*AC
   • 公式三 = -2232.56 + 747.42*FL
   • 公式四 = -2513.51 + 1049.90*FTH
   • 公式五 = -5168.32 + 100.97*HC + 110.86*AC + 143.09*FL + 331.43*FTH
   • 預測胎兒體重公式六：胎兒體重(克) = 900*BPD - 5200
   • 預測胎兒體重公式七：胎兒體重(克) = 2900 + 0.3*宮底高*胸圍

常見的感染性致畸原Infectious Teratogens

TORCH

1. T：Toxoplasmosis 弓漿蟲
2. O：Other 其他(梅毒syphilis、水痘varicella virus、HIV)
3. R：Rubella virus 德國麻疹病毒
4. C：Cytomegalovirus 巨細胞病毒
5. H：Herpes simplex virus 單純泡疹病毒

T：Toxoplasmosis 弓漿蟲

懷孕期間噁心嘔吐的治療Treatment for Vomiting of Pregnancy

一般的孕吐vomiting during pregnancy(害喜morning sickness)目前被認為和急速上升的HCG濃度有關，但仍要小心其他可能的疾病以做鑑別，例如以下也是懷孕期間噁心嘔吐的原因：

1. 常見原因
   1. 膽囊炎
   2. 腸胃炎
   3. 胃食道逆流
   4. 偏頭痛
2. 相對不常見的原因
   1. 膽道疾病
   2. 藥物中毒
   3. 肝炎
   4. 甲狀腺機能亢進
   5. 腎結石
   6. 葡萄胎
   7. 胰臟炎
   8. 消化性潰瘍
   9. 子癇前症
   10. 腎盂腎炎
3. 相對少見的原因
   1. 孕期急性脂肪肝
   2. 闌尾炎
   3. 中樞神經腫瘤
   4. 糖尿病酮酸中毒
   5. 高血鈣
   6. 腸阻塞
   7. 梅尼爾氏症
   8. 卵巢扭轉
   9. 紫質症
   10. 假性腦腫瘤
   11. 尿毒症
   12. 前庭病變

非藥物治療

產前胎兒監視Non-Stress Test、Contraction Stress Test、Biophysical Profile

非壓力性試驗 Non-Stress Test, NST

1. 接近生產時，正常胎兒會有一定的胎動，並且伴隨胎動會有胎心音(胎兒心跳速率)加速的情形(宮縮時也會有心跳加速的情形)
2. 適應症：

產前胎兒監視適應症Indications for antepartum fetal surveillance

孕婦&糖尿病Diabetes Mellitus before and during Pregnancy & Gestational Diabetes

口服葡萄糖耐受測試Oral Glucose Tolerance Test, OGTT

1. 須測試的對象：肥胖、有糖尿病（家族）史者、前次有妊娠糖尿病者、產檢有尿糖者等
   ※理論上應每位孕婦皆做，因為此檢驗沒什麼傷害，而且妊娠糖尿病並沒有完全準確的預測方式，也不是每次都可以抓到有尿糖
2. 一般於24~28週之間受檢，可以分為兩階段
   1. 不用禁食，服用50 gm葡萄糖水一小時後測血糖，若血糖大於140 mg/dL，則需要進一步的100克OGTT或75克OGTT試驗
   2. 100克OGTT試驗：需空腹至少8小時，先測空腹血糖值，然後喝下100克的葡萄糖水，隔1、2、3小時抽血，若四個數值中有任二數值異常則稱為妊娠糖尿病
      

胎兒心跳(胎心音) Intrapartum Fetal Heart Rate Assessment

基準胎心速率Baseline Fetal Heart Activity

1. 正確的數據取得方式：連續監測10分鐘以上(通常會放20~30分鐘或更久)，除去宮縮造成的心跳變化後，得到胎兒心跳速率
2. 探查的方法：
   1. 10~12 weeks: Doppler
   2. 16~20 weeks: fetoscope
   3. 26~28 weeks: Pinard horn
   4. 現在應該都是用超音波和電子監測了，很少用fetoscope and Pinard horn
3. 在third trimester，胎兒的心跳速率正常約在110~160 beats/min
4. 受交感和副交感神經調控，胎兒的心跳速率逐漸下降，和副交感神經(迷走神經)的發育，和在心臟的控制程度有關
   ※自律神經系統約在24周時開始有作用，28周後比較穩定
5. Bradycardia心跳過慢
   1. 持續5分鐘以上心跳速率小於110 beats/min (120以下就會讓住院醫師睡不著了…)
      

胎兒生理學Physiology of Fetus

胎兒-母親之間的物質交換系統Fetal-Maternal communication system

=經過胎盤交換：

婦產科-一般婦科筆記

=正常陰道菌落為好氧菌，而陰道上皮細胞富含肝醣，可轉變為單醣後，再由乳酸菌轉變為乳酸，使陰道pH值維持在4.5以下

=理想的細菌性陰道炎治療，是要可以抑制厭氧菌但不抑制陰道乳酸菌

=而Metronidazole (商品名Flagyl)，對抗厭氧菌的效果好，但對乳酸菌影響不大，但要注意，治療期間或治療後24內不建議飲酒，不然會有身體不適感

生理期相關小筆記Menses

1. 進入青春期，初經開始後的頭兩年內，這約24次的生理週期是無排卵的(anovulatory)
2. 生理期相關的正常平均值
   1. 每次生理期的失血量約35mL
      ※超過80mL失血量的生理週期，導致明顯的貧血
   2. 每次週期的時間為21~42天之間
   3. 出血時間平均小於7天，遠超過7天為不正常
3. 生理期出血量異常多的年輕女性，須注意凝血性疾病的可能，例如von Willebrand’s disease
4. 生理期出血量過多時的處置(排除其他凝血問題以後)
   1. Mild：若有貧血情形，使用鐵劑補充和低劑量oral contraceptive
   2. Moderate：Monophasic oral contraceptive (每6小時使用一次，持續4~7天)
   3. Moderate to Severe：conjugated estrogens 25~40 mg IV Q6H or progestin 2.5 mg PO Q6H with estrogen to stabilize endometrium
5. 一般來說，出血嚴重會直接D&C或用子宮頸執行檢查和治療，若是在不孕症治療中的病人，為避免可能影響受孕率，才比較會試著用大劑量針劑控制，口服會避免高劑量是因為副作用強烈
6. 若使用雌激素沒效過的話，應該重新檢查成因，並且安排D&C

生理期相關異常

生殖激素

17-β-estradiol (E2)

1. 是一種固醇類荷爾蒙，18個C結構
2. 主要由卵巢合成
3. 濃度高低反應濾泡的成熟度(每一個成熟濾泡= 150 pg/mL esradiol在排卵前到達最高峰，之後即濃度下降)
4. 也可以用以評估婦女是否已接近停經期(此時E2 < 30 pg/mL、FSH > 40 IU/L)
5. 效價：Estradiol (E2) > Estrone (E1) > Estriol (E3)

Progesterone (P4)

一般來說，醫學生是有學過點滴要怎麼操作和調整的，但通常學完之後就完全沒有實際再使用過這個技能...若干年之後，就只會lock和full run而已了...

而這個技能最重要的部份，就是去計算那個滴數是不是我們要給藥的劑量

首先，要先知道我們用的點滴管有兩種，

婦產科(女性生殖系統)感染症整理

以組織解剖切入，以子宮頸為上下生殖道的分界，下生殖道以鱗狀上皮為主，感染時需注意是否增加癌變風險(通常是病毒感染造成癌變)，上生殖道以特化上皮為主，感染時需注意pelvic inflammatory disease和不孕的風險

自發性更年期男女差異(Andropause and Menopause)

維他命C含量表

截選自台灣地區食品營養成分分析表

http://class.kh.edu.tw/11744/upload/upload_list/18

以下數字單位皆為每100g食物/mg維生素C

抗甲狀腺藥物(ATD, anti-thyroid drug)

Thionamide 機轉為降低合成

--Propylthiouracil (PTU)

1.下列哪種癌症和BRCA1基因突變有關？

推測答案：

medullary carcinoma(breast), serous carcinoma(ovarian epithelial carcinoma)

=母體"CRH上升"後，"ACTH增加"導致母體serum大量增加

=早期懷孕時"TSH上升"、"free thyroxin上升"，原因來自於"hCG"的刺激