先了解定義
譫妄(delirium)指的是病人發生「急性的認知、意識障礙」
可以由CAM-ICU做評估
Confusion Assessment Method for the ICU總分最高七分,簡稱CAM-ICU-7
※整個CAM-ICU-7評估,必須要有特徵1+2+3或1+2+4之一的存在,才能確認有譫妄(delirium),而總分越高,代表越嚴重(最低3分,最高7分)
特徵1:精神狀態急性發作或改變
如果有以下情形得1分,沒有則0分
= 和病人平常的狀況相較,有證據顯示精神態急性改變嗎?
= (不正常的)行為在過去24小時有變動嗎?嚴重度有增加或減少嗎?
--- 變動的差異可以由鎮靜評估表(例:Richmond Anxiety Sedation Scale (RASS))、Glasgow Coma Scale (GCS),或與先前的譫妄狀態來評估(資料來源可由床旁重症護士或家屬獲得)。
特徵2:不注意
在以下擇一的測試中,若答對低於3次得2分,答對4~7次得1分,答對8次以上得0分
= 聽覺隨機數字測試
--- 指引:告訴病人:「我會唸給您聽10個數字,當您聽到數字1時,就握住我的手!」
--- 執行:以病人足夠聽到的音量(至少要比周遭環境噪音大聲),以病人能聽懂的語言(母語,國語、台語、英語、越語…),以約每秒一個數字的速度唸出下列10個數字:8, 1, 7, 5, 1, 4, 1, 1, 3, 6
--- 記分:當唸到「1」時,如果病人沒有握住,或是當唸到其他數字時握住,則記為錯誤,反之則記為答對
※需要時須調整數字的順序,不然病人可能會把答案背下來,造成低估瞻妄的程度
= 視覺圖片辨認
--- 執行:請病人辨認八張圖片,或是八項可以從床邊取得的一般用品
--- 計分:紀錄答對幾項
特徵3:意識層次的改變
以Richmond Anxiety Sedation Scale (RASS)做評估
若RASS = 0則得0分,若RASS = 1或-1則得1分,若RASS大於2或小於-2則得2分
特徵 4:沒有組織的思考
以下建議題組的題目中,若能答對4題得0分,若能答對2~3題得1分,若只能答對0~1題得2分
= 建議題組A
--- 1.一個石頭可以浮在水面上嗎?
--- 2.海洋中有魚嗎?
--- 3. 1公斤比2公斤重嗎?
--- 4.鐵鎚是用來敲釘子的嗎?
= 建議題組B
--- 1.一片葉子可以浮在水面上嗎?
--- 2.海洋中有大象嗎?
--- 3. 2公斤比1公斤重嗎?
--- 4.鐵鎚是用來切木頭的嗎?
※整個CAM-ICU-7評估,必須要有特徵1+2+3或1+2+4之一的存在,才能確認有譫妄(delirium),而總分越高,代表越嚴重(最低3分,最高7分)
補充:
里奇蒙躁動鎮靜量表Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS
得分 |
名稱 |
描述 |
+4 |
攻擊性 |
好鬥或具有暴力行為,當下就對工作人員造成危險 |
+3 |
極度躁動 |
拉扯或拔除身上的管路或導線,行為具有攻擊性 |
+2 |
躁動 |
常常毫無目的的舉動或患者呼吸器不協調 |
+1 |
煩躁不安 |
焦慮或恐懼,但其行為不具攻擊性或不劇烈 |
0 |
清醒且平靜 |
|
-1 |
嗜睡 |
沒有完全清醒,聲音刺激後有眼神接觸超過10秒 |
-2 |
輕度鎮靜 |
聲音刺激僅能短暫維持清醒(眼神接觸低於10秒) |
-3 |
中度鎮靜 |
對聲音刺激有反應或動作(但無眼神接觸) |
-4 |
深度鎮靜 |
對聲音刺激毫無反應,但對身體刺激會有動作 |
-5 |
無法喚醒 |
對聲音或身體刺激都沒有反應 |
評估RASS的步驟:
= 1. 觀察:不具互動性的觀察病人,如果病患對此有警覺,給予相對應的0~+4分,如果病患毫無警覺,則執行聲音刺激
= 2. 言語:大聲叫喚病人的名字並且要求病人看評估者,必要時可以重複1~2次,如果病人對聲音有反應,則給予相對應的-1~-3分,若沒有反應,則執行身體刺激
= 3. 身體:搖晃病人的肩膀,如果仍沒有反應則進行疼痛刺激(如大力的搓揉胸骨),根據其反應給予對應的-4~-5分
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