~Teachingcenter的醫學筆記~

甲狀腺切除後併發症

1. 出血、血腫：多發生在術後6小時內
2. 低血鈣：多發生在術後24~48小時內
3. 反喉神經受損：單側→會造成hoarseness，雙側→可能需要tracheostomy，若為暫時性失能，則需4~6周恢復，右側反喉神經下降至右鎖骨下動脈折返，左反喉神經降至主動脈弓折返，反喉神經由環狀/甲狀軟骨間進入喉部
4. 上喉神經(外側支)受損：weakness of voice at high pitch
5. 甲狀腺風暴(thyroid storm)
   • 誘因：surgery, anxiety, excessive palpation of thyroid gland, adrenergic stimulant, infection, trauma
   • 症狀：心跳變快、體溫上升、irritability、vomiting、diarrhea、盜汗、高血壓
   • 處置：beta-blocker, PTU&KI, steroid(需避免adrenal failure), 降溫、氧氣、水分補充
6. Post-operative myxedema

甲狀腺風暴(thyroid storm)治療

1. Anti-thyroid drug (ATD)
   • Propylthiouracil (PTU) PO 600-1200mg/day in acute phase (= 200mg Q6H)
   • Methimazole 20mg orally or rectally Q4H
   • PTU優於methimazole，因為它還能抑制周邊T4轉變為T3&甲狀腺製造從T4轉變為T3
2. Beta blocker (抑制T4變成T3)
   • Propranolol (Inderal) PO 40-60mg Q6H or IV 2-10mg Q6H，若是用IV時，可以參考以下的建議：Propranolol: 1-3mg max rate of 1mg/min. Repeat only once after 2 minutes. Can start infusion at 2-3mg/hr
   • Metoprolol for asthma patient, PO 50-100mg Q12H
   • Labetalol: 5-20mg IV over 2 minutes then 0.5mg/min (short half-life, may be safer)
   • Esmolol: Loading Dose: 500mcg/kg over 1 minute (60kg=30mg) →Maintenance is 0-200mcg/kg/minute(60kg=0~12mg/min)
   • Heart failure可以用Diltiazem 30mg tid (max 360mg/day) 來減緩心律
3. Iodine (要先給完PTU一小時後才可以給碘)
   • Lugol’s solution (potassium iodide-iodine), 10 drops Q6~8H (一滴約含6mg碘)
   • Saturated potassium iodide solutions (SSKI) PO 100~200mg Q6~8H (in 10ml water or juice) in acute phase then taper (據說SSKI比較好吃？)
   • 下下策，把含碘顯影劑Indixonal拿來用(含碘320 mg/mL)
   • 利用的是Wolff-Chaikoff effect，使用後2 ~7天症狀會快速緩解
   • Lithium carbonate (300mg/cap) 1# Q8H碘過敏替代KI，維持 [Li] = 約1 mEq/L
4. Corticosteroids： Hydrocortisone 100 mg IV Q8H
5. Supportive treatment： Fluid and electrolyte; digitalis, diuretics, cooling blanket or sponge bath, O2, glucose. 
   ※不可以使用aspirin，會減少TBG和thyroxine的結合，使得free hormone變多，情況惡化
6. 以上都不行時：Plasmapheresis 將血液中多餘的thyroid hormone & TSH洗掉 
    

黏液水腫昏迷(Myxedema coma)(死亡率極高…)

1. 低體溫 (<24℃)
2. 換氣不足 (hypoxia, hypercapnia)
3. 低血鈉 (dilutional water intoxication)
4. 低血糖
5. 昏迷
6. 低血壓、心輸出量下降、心搏變慢、心包膜積液
7. 誘發因素：drugs (amiodarone, lithium), sepsis, CVA, AMI or MI, GI bleeding, surgery, exposure to cold, untreated hypothyroidism

• 甲狀腺功能不足造成的黏液水腫(myxedema)，並非腎功能異常的腎性水腫，治療原則是及時投與甲狀腺素，洗腎去除水分沒有特別的幫助。
• 黏液水腫是由於甲狀腺功能不足，黏液多醣體mucopolysacride聚集在皮下組織，這類glycosaminoglycans造成皮下滲透壓改變，水分堆積而水腫。
• 黏多醣體是人體結締組織的主要成分，和蛋白質形成共價鍵(proteoglycans)，形成糖苷蛋白，水分因滲透壓的關係(osmotic pressure)會吸附上去，因此和低蛋白血症的腎性水腫(oncotic pressure膠體滲透壓)不同，用手指壓按，不會凹陷，這種長鏈的多醣體帶負電荷，帶正電荷的離子如鈉鉀，也被吸附其中，水腫就這樣形成。 利尿劑(diuretics)、超過濾(ultrafiltration)效果有限。

黏液水腫昏迷(Myxedema coma)治療

1. 確定腎上腺功能(需排除pituitary myxedema)
2. 除非體溫低於30度，不可主動回溫，否則容易休克
3. 補充甲狀腺素(台灣很少見IV form甲狀腺素…)
   • L-Thyroxine(T4) IV, 400 ug → 50 ug/day (小心此藥導致之cardiac ischemia、ventricular arrhythmias)
   • L-T3 IV, 25 ug Q6-8H → maintain 25 ug IV Q8H
   • 若無T3 or T4之IV form，則以NG tube灌Levothyroxine(T4) 250~500 ug，然後每天灌入50~100 ug (約是25 ug PO Q6~8H)
4. 給予hydrocortison 50mg Q6H to 100mg Q8H
   • Hydorcortisone 300 mg is given in divided doses，4-5天。
   • Hypo- or hyper-thyroidism都可給cortisone，用於其他藥物無法控制時，一天給300 mg。
   • Cortisone對甲狀腺的作用多樣化，其功能在hyper-thyroidism時給予抑制，在hypo-thyroidism時給予補充。
   • 用hydrocortisone前要先抽血測cortisol level以決定劑量。
5. 給予hypertonic saline + glucose, water restriction to prevent heart failure (<1000mL/day)
6. 給予ventilatory support