~Teachingcenter的醫學筆記~

一個20歲男性摩托車騎士發生車禍，入急診時意識不清、合併有嚴重之maxillo-facial trauma，口鼻中有鮮血持續湧出，呼吸窘促，嘗試經口咽插氣管內管時，病患躁動而且無法清楚看到聲帶，應考慮如何建立呼吸道？

A. Bronchoscope guided intubation  

B. 先放Laryngeal mask airway爭取時間

C. 環狀軟骨切開術

D. 以rapid sequence intubation減少病患躁動

E. 氣管切開術

Ans: C.

A.和B.和D.都不適合，因為口腔中到處都是血，很難看到目標後插管，而LMA尚且要考慮到嘔吐造成吸入性肺炎的可能，而RSI更是要百分之百確定可以完成插管再開始，藥物給下去後就完全沒有回頭的機會了

E.也不適合在緊急的時候執行，應該要在無後顧之憂時才會考慮

以下為外科手段建立呼吸道的三種方法：

環甲膜切開術( cricothyroidotomy)

針刺環甲膜切開術(needle cricothyroidotomy)

氣管切開術(tracheostomy)

環甲膜切開術( cricothyroidotomy)：禁止操作於小於12歲的兒童、禁止操作於懷疑喉部骨折的病患

針刺環甲膜切開術(needle cricothyroidotomy)：禁止操作於小於12歲的兒童、使用此方法維持呼吸道請勿超過45分鐘

氣管切開術(tracheostomy)：適應症有需長期插管之病患(成人> 1week、兒童> 1month)、嚴重喉部外傷、替換環甲膜切開術與針刺式環甲膜切開術。此方法較困難且需要較長的時間完成，因此它並非緊急建立呼吸道之選擇。

※做氣切之前，最好病人已有氣管插管或已有環甲膜切開術維持呼吸道，如此較為安全。

關於氣管切開術的時機(Timing of Tracheostomy)
= 早一點實施氣管切開術不會減少呼吸器相關肺炎的發生率，也不會降低整體死亡率
--- 導致需要插管的主要疾病(如嚴重感染發炎才導致需要插管)，才是死亡率的決定因子
= 早一點實施氣管切開術會減少鎮靜的需求，進而促進病患的早期活動
= 目前多是建議在插管兩周後施行氣管切開術，而臨床上，在插管7~10天，且預計下周拔管的機會不高時，就應該積極和病人、家屬討論氣管切開術

From ICU book 4th ed