~Teachingcenter的醫學筆記~

限時醫療嘗試和維生醫療撤除程序

Time Limited Trials (TLTs) and Procedure of Withdrawing Life Sustaining Treatment

限時醫療嘗試Time Limited Trials (TLTs)

不施予心肺復甦術(Do Not Resuscitate, DNR)是病人本身簽署意願書或經由家屬簽署同意書後，在病人臨終、瀕死或無生命徵象時，避免進行希望不大或根本就預期無效的電擊、插管、壓胸、刺激性藥物等，而且在完善的準備和溝通下，還可以給予更多的緩和安寧治療，讓生命較平穩的離開。

在宣導、電視影集、網路傳播、知識進步之下，幾乎所有病人/家屬都可以在初步的解釋之下，了解DNR的目的，然而並不是每一次病人/家屬的意願和醫師的專業判斷會是一致的，有時是病人/家屬希望能多做些嘗試，但醫師判斷無法成功、徒增痛苦；也有時是醫師認為此次單純為痼疾以外的事件，處理掉後病人應該還可以活更久，但家屬希望這是病人最後一次的痛苦，如果活得更久，就只是更多的煎熬而已。

這個時候，或許限時醫療嘗試Time Limited Trials (TLTs)，在每一個處置都有實證的基礎之下，進行最後的積極治療，而且根據不同醫療處置的侵入性及生理機轉，設定一個合理的時限，

1. 若在這時限之內，病情獲得改善，那接下來就繼續以治癒或階段性功能恢復為目標，作積極治療
2. 若在這時限之內，病情無法改善(甚至惡化)，那接下來就會以病人舒適、減少痛苦為主，給予適當的緩和藥物並且撤除維生醫療

限時醫療嘗試禁忌症Contraindications of TLTs

這東西有禁忌症！？嗯…其實…翻了不少資料，沒特別講這塊，以下純粹我個人看法

1. 以下情境”不要”討論TLTs
   1. 病人家屬已有DNR意願，且專業上判斷也已經無治癒可能，已進入安寧治療，且沒有特別情況發生時(請不要把根本就不會浮的稻草給溺水的人…)
   2. 預期一星期內如何積極的治療，都無法避免死亡時(請不要拿石頭砸自己的腳)
   3. 病人心跳停止時，不是討論TLTs的時候(要救？那趕快跳上去壓，快叫全院；不救？該印的印一印，該宣的宣一宣)
2. 以下情境”不應該”執行TLTs
   1. 當手上的工具不夠時，例如：最適當的TLTs為ECMO時敝院沒有，可以討論TLTs，並且聯絡有意願、有能力接手的醫院
   2. 病人/家屬在心理上還處於拒絕狀態，或是對治療成效有過分期待時(因為會在最後時限反悔)

限時醫療嘗試適應症Indications of TLTs

1. 希望開始一個治療(Initiating a therapeutic intervention)
   1. 狀態：病人/家屬有DNR意願，但醫師希望積極治療
   2. 常見情形：病人因癌症末期，預期只剩6個月可以和家人相處，已在做安寧治療，但在第二個月的時候得到流感重症，醫生有把握在積極治療下(需要插管)，病人可以撐過此次的病毒感染，但家屬希望乾脆讓病人早點走，可以少一些痛苦
      ※另外常見的還有突發的吸入性肺炎、心肌梗塞、事故、需要洗腎
   3. 病人/家屬需注意的要點：對一個已經有DNR議院的病人進行積極的侵入性治療，這個決定對家屬(通常病人已經昏迷…)的壓力非常大，對醫生的壓力更大，明明可以裝作沒看到卻硬是要去走鋼索，除非有一定程度的把握，沒有人會提的，但有時候醫師不是沒有能力走到鋼索另一頭的終點，而是鋼索斷了…
   4. 醫師要注意的要點：對於想要積極治療而啟動TLTs的醫師，我只能先說：
      Respect
      實務上，風險解釋和醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)一定要確實做好，了解雙方的需求，才能達到共識，至於合理的說服，我是這麼建議家屬的：「雖然進行插管和洗腎的治療，病人會很不舒服，但是不做這些治療，病人也還是會因為肺炎和尿毒症很痛苦，我會建議積極治療病人現在的突發狀況，若是成功了，就可以有多一些時間陪伴家人，即使效果不好，在可以洗腎和使用呼吸器的情況下，也更能夠安全的使用止痛和鎮靜的藥物(morphine、NSAIDs (keto)、BZD等)。」
2. 希望移除維生設備(Withdrawal of a therapeutic intervention)
   1. 狀態：醫師已判斷疾病無法治癒，且近期內病程進展至死亡已屬不可避免，但是病人/家屬無DNR意願
   2. 常見情形：病人/家屬仍處於否認的心理狀態，尚未進展至接受，太過常見，不舉例
   3. 病人/家屬需注意的要點：病人有尋求第二意見(second opinion)的權利，可以複印相關的資料後找其他的醫師討論，然後在大同小異的治療中，選擇自己可以接受的方案
      ※但是請不要找仙丹、秘方等你說不出是什麼，我也說不出是什麼的東西拿到急診、護理站或加護病房…
   4. 醫師要注意的要點：TLTs可以讓無意義無限期的維生治療有個截止日期(deadline)，但是家屬不一定可以在日期來臨時接受結果，在缺乏雙方共識的情況下，需要尊重家屬的意見，也要了解TLTs是沒有意義的，主治醫師要有能力設想最壞的溝通結果，住院醫師則是要將家屬慢慢引導至接受
3. 其他社會心理需求(Psychosocial time limited trial)
   1. 狀態：病人/家屬同意DNR，醫療團隊也已經進行了一陣子的安寧治療，最後一天狀況惡化時，病人/家屬希望能等到有一些人抵達醫院後，說聲再見再離開
   2. 常見情形：在華人社會特別常見，也特別容易發生在半夜、假日
   3. 病人/家屬需注意的要點：基本上主治、住院醫師都會盡力配合這個最後的願望，但是在最後一厘米的距離和死神拔河，真不是件容易的事…會盡力把能用的東西全部用上，去爭取在生死簿上寫下句點的權利
   4. 醫師要注意的要點：發生在半夜或假日，就代表著這個情形，多半不是主治醫師處理的！要小心很雷的住院醫師…如果不希望星期一上班時，自己滿臉黑人問號的話…一定要格外注意

限時醫療嘗試的處置Interventions of TLTs

1. 病人需要什麼處置和該處置的侵入性
2. 這個處置的目標是否醫病雙方皆接受
3. 了解這個處置的風險和達成目標的成功率

※ECMO = extracorporeal membrane oxygenation

※心室輔助器 = ventricular assist device ,VAD

※BiPAP = bilevel positive airway pressure

※中央靜脈導管置放CVC = central venous catheter

※鼻胃管NG tube = nasogastric tube

小結語

1. TLTs的失敗，和無效醫療不一樣，並不是無意義無止境
2. 須確定病人/家屬明白TLTs失敗後，移除維生醫療的原因
3. Physicians must always convey that medical treatment may be futile; however, medical care is never futile. 醫療處置可能無效，但是醫療照護永遠是有意義的(不是無效的)

維生醫療撤除程序

1. 確定已取得下列意願書或同意書之其中之一種
   1. 末期病人或醫療委任代理人已簽署意願書選擇安寧緩和醫療或撤除維生醫療
   2. 末期病人之最近親屬之一人已簽署撤除維生醫療同意書
   3.  
2. 已完成倫理諮詢會診
3. 已經安寧緩和醫療照會
4. 主治醫師已於病歷上記錄下列事項
   1. 末期病人符合不施行心肺復甦術的條件
   2. 已會同另一位相關專科醫師診斷確為末期病人
5. 主治醫師已開立不施行復甦術之醫囑
6. 已於適當情境下(如家庭會議)告知家屬以下事項
   1. 撤除維生醫療之目標並非立即導致死亡，撤除後病人仍可能存活一段時間後依自然病程進入死亡
   2. 會盡量考量病人或家屬之需求，照護之目標在於舒適與尊嚴
7. 停止重症照護常規：包括抽血檢驗、影像學檢查、抗生素、血液透析、輸血
8. 移除不必要之監測，僅留EKG monitor、oximeter.
9. 確認撤除維生醫療措施的項目並對家屬解釋說明之
10. 撤除維生醫療措施前6 小時
    1. 停止餵食、減少人工輸液 (最大量每小時0.9% NaCl 25mL)
    2. 輸液過多者(overhydrated)：立即給予Furosemide 40-80 mg IV stat. 若效果不佳，30分鐘後, 再給予Furosemide 250-500 mg IVA，一小時內注射完畢
    3. 停止血液透析(若有)
    4. 預防拔管後哮鳴：Solucortef 100 mg IV stat
    5. 給予適當鎮靜劑(Ramsay scale 4-5分)：延續原本用藥，視血壓、病人身體狀況及家屬要求再加Midazolam (0.05- 0.2 mg/kg) IV或SC stat，then 0.05-0.1 mg/kg/h IVA p.r.n或Propofol 20-50 mg IV stat, then 20-60mg/h IVA p.r.n.
    6. 疼痛與呼吸窘迫：Morphine 0.05-0.1mg/kg IV/SC stat, then 0.05-0.1mg/Kg/h IVA p.r.n.
    7. 呼吸器設定：SIMV、FiO2：21%、Rate:4/min、PS: 5、PEEP:0~5
11. 撤除前30分鐘
    1. 預防死前喉鳴: Buscopan 20 mg IV stat
    2. 預防拔管後哮鳴: Solucortef 100 mg IV stat
    3. 停用升壓劑及/或強心劑
12. 終止維生醫療措施
    1. 停用維持循環之維生醫療，如CVVH, LVAD, IABP, ECMO等
    2. 關閉呼吸器
    3. 移除氣管內管或氣切管等人工氣道並關閉呼吸器，或關閉呼吸器但保留人工氣道至呼吸停止

※說明：對意識清楚的病人，移除人工氣道，可以方便家人與病人對話及道別，但較易出現嚴重咳嗽、痰多、及呼吸窘迫相關症狀

13. 紀錄終止維生醫療措施時間
14. 紀錄撤除維生醫療措施後病人症狀:
    1. 呼吸窘迫相關症狀dyspnea associated respiratory distress (DARD)
    2. 分泌物過多、是否有死前喉鳴(death rattle)或疼痛(Pain)
    3. 拔管後哮鳴(post-extubation stridor)
    4. 末期煩躁不安(terminal restlessness)