~Teachingcenter的醫學筆記~

錐體外症候群Extrapyramidal Syndrome, EPS

可能導致EPS的藥物

1. 傳統型(典型、第一型、第一代)抗精神病劑(conventional or typical or first generation antipsychotics)：
   1. 機轉：阻斷黑質紋狀體多巴胺徑路(nigrostriatal dopamine pathway)的dopamine D2 receptors，因而容易產生運動方面的副作用
   2. Chlorpromazine (CPZ, 商品名Wintermine穩他眠)：低劑效型藥物，鎮靜、姿勢性低血壓、抗膽鹼的副作用較強，而EPS較少
   3. Haloperidol (商品名Haldo好度l)：同樣為dopamine antagonist，一般用於精神科或ICU產生譫妄症的患者，常見的副作用也是坐立難安和運動協調障礙
   4. 常見第一代抗精神病劑：
      (1) Phenothiazine: chlorpromazine、triflupromazine (商品名Flurazine富祿靜)、fluphenazine (商品名Flucan復康)
      (2) Thioxanthenes: thioridazine (商品名Melleril美立廉)
      (3) Dibenzoxazepines
      (4) Dihydroindole
      (5) Butyrophenones: haloperidol
      (6) Diphenylbutylpiperidine

※1990年以後上市的第二代抗精神病劑，和D2 receptor結合後又會快速解離(rapid dissociation)，不會長時間霸占D2 receptor，所以造成EPS的情形就比較少，

2. 胃腸止吐藥(antiemetic agents)
   1. 止吐常用藥(intern必須要會！)
      Vena、Primperan、Novamin比較：
      http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/217802896
   2. 機轉：作用於腸胃道或中樞的多巴胺拮抗製劑(dopamine antagonist)，以達到抗嘔吐的效果，也常用於消化性食道炎、胃腸蠕動異常(尤其是糖尿病造成的胃痙攣)
   3. Metopclopramide (商品名Primperan)：目前最常造成EPS的藥物，可刺激”上”消化道的運動，加速胃部及十二指腸排空，並抑制嘔吐中樞，減緩嘔吐症狀，也可緩和食慾不振、噁心、腹脹膨滿感等症狀
      ※由於其作用位置不在大腸，所以用於結腸直腸的腸阻塞，效果不是那麼好，但還是有一些止吐的效果，如果病人沒那麼想吐，我通常就會減少使用劑量，避免持續享受副作用
      ※我個人的使用經驗是「吃了晚上會睡不好」，每次吃了以後，睡眠長度會變成每隔1~2小時就中斷一次，我的家人也有類似的情形，但好像沒聽病人抱怨過！？
   4. Prochlorperzaine (商品名Novamin)：很好用的止吐藥！作用於中樞神經的D2 receptor，也可以用於治療偏頭痛，副作用為使用後容易頭暈、EPS、高泌乳素血症(hyperprolactinemia)
      ※可能是比較會作用於中樞，經驗上Novamin被觀察到EPS的情形好像比較多，而且如果Novamin和Primperan混著用的話，止吐不會比較好，EPS發生的風險卻會”倍增”
      ※針劑的Novamin為一支5mg，一般我不喜歡打超過Q12H的劑量(通常是開QD或PRN一天最多一支)，口服為5~8mg一顆，一天最多四次，但我會開2~3次，不會吐就不用吃了！
   5. Domperidone (商品名Wempty、Dompe)
      1. 造成EPS的情形很罕見！
      2. 為小朋友最常吃的、常塞的止吐藥，對中樞神經的作用小
      3. 雖然一樣是dopamine antagonist，但是Metopclopramide比較容易通過血腦障壁(blood-brain barrier, BBB)，而Domperidone不太會，所以EPS的發生率不同

EPS的症狀

1. 病人的敘述
   1. 病人的敘述會很典型，典型到醫學生小朋友們聽到後都可以心裡OS：這就是EPS啊…，但那些在家裡發生EPS的病人卻常常抱怨google不到這東西！？
   2. 常發作於臉部(眼睛、嘴巴、舌頭)的肌肉，然後是頸部和四肢：常見咀嚼狀、舌頭躁動、眼上吊、眨眼、鬼臉、重複聳肩、脖子轉不動、軀幹手指腳趾不受控
   3. 案例一：病人意識很清楚的告訴醫生，我的眼睛一直往上看下不來，我是不是中風了？
   4. 案例二：向護理師抱怨辦法控制嘴巴咀嚼、牙齒緊閉、舌頭會不由自主亂吐，但到了診所或醫師走到病床邊的時候「就好了」(XD藥效退了)，然後帶你來看病的人或是把醫師找來的護理師，就會開始瞪你…XD
   5. 案例三：焦急的媽媽：「我家的小孩一直翻白眼、流口水、嗆口水想吐，是不是中邪/嗑藥啦？」小孩(用眼白看著醫師)：「我覺得還好啊？(因為意識是清楚的)」
   6. 案例四：標準的阿嘿顏(アヘ顔)
   7. 病人如果越緊張、越亢奮，症狀就會越嚴重，看起來就會更像鬼上身…
2. 考試會考的症狀敘述
   1. 急性肌張力不全(Acute dystonia)
      Hours to Days發生時間於持續用藥數小時或數天後出現
   2. 靜坐不能(Akathisia)
      Days to Weeks發生時間於持續用藥數天或數周後出現
   3. 類巴金森氏症效應(Parkinsonian syndrome)
      Weeks to Months發生時間於持續用藥數周或數個月後出現
   4. 遲發性運動不能(Tardive dyskinesia)
      Months to Years發生時間於持續用藥數個月或數年後出現
3. 急性肌張力不全(Acute dystonia)
   1. 常見於男童、年輕男性
   2. 常見順序為臉部→頸部→四肢
   3. 症狀：斜頸症(torticollis)、眼部不自主運動(眼動危象oculogyric crisis)、眼瞼痙攣(blepharospasm)、唾液分泌但無法控制舌頭吞嚥(salivation and awkward movements of tongue )、角弓反張(opisthotonos. 脊骨的肌肉痙攣，身體不由自主地向後彎曲，成為半圓形的弓狀)
   4. 處置：Antihistamine (Diphenhydramine, 商品名Vena)、BZD、抗膽鹼藥物
      ※一般給Vena就會很有效，但如果病人很焦慮，就給一點點BZD
4. 靜坐不能(Akathisia)
   1. 症狀：十分焦慮不安、無法控制的全身躁動(somatic agitation: restless, pacing, muscular discomfort, out of controlled)
   2. 處置：Beta-blocker (商品名Inderal)、BZD、Alpha2 receptor agonist (學名Clonidine)
5. 類巴金森氏症效應(Parkinsonian syndrome)
   1. 常見於用藥數周的中年婦女
   2. 症狀：靜止時顫抖(resting tremor)、肌肉僵直(rigidity)、動作遲緩(bradykinesia)、臉部表情僵硬(mask face)、講話速度緩慢、音調呆板、眨眼頻率變少、姿勢保持反射障礙(postural instability)、出現前傾姿勢、小碎步(shuffling gait)、走路無法控制向前扑
   3. 處置：Anticholinergics、Dopamine agonist (學名Amantadine)
6. 遲發性運動不能(Tardive dyskinesia)
   1. 此症狀要用藥很久或劑量太高，造成神經傷害後才會出現
   2. 止吐藥不會吃那麼久，而現在多使用第二代抗精神病劑，所以很少見
   3. 症狀：irregular & involuntary movement、perioral movement、finger movement、tardive dystonia，和類巴金森氏症不太一樣，類巴金森氏症是開始動作的困難，遲發性運動不能是停止動作的困難
   4. 處置：
      (1)預防重於治療
      (2)已造成損害，復健治療以及減少藥物劑量可以避免惡化

藥物處置小經驗：

通常症狀還侷限在臉部的時候，停藥 + 打Vena + 安撫病人，效果就不錯

若已經出現脖子、肩膀、軀幹的症狀，再加上BZD會快一點緩解，也可考慮加上Inderal

出現角弓反張、運動障礙時，就要再加Inderal和Anti-cholinergic agents (如Trihexyphenidyl、Biperiden)

運動障礙嚴重時要考慮把最後一種藥Dopamine agonist也用上