過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (1)－~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (2)

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皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (1)

什麼是皮膚及軟組織感染？

定義：Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) = Infections of skin, subcutaneous tissue, fascia, and muscle
皮膚及軟組織感染就是…皮膚及軟組織感染…
重點應該是軟組織包含哪些吧~！包含皮下組織、筋膜和肌肉
症狀有：可包括畏寒、發燒、局部症狀(紅、腫、熱、痛)、淋巴腺腫或淋巴腺炎，並可以進入血液中導致敗血症，若延淋巴或血液系統快速蔓延，可能形成膿瘍(abscess)，甚而造成更嚴重的壞死性筋膜炎
需要注意表淺血栓性靜脈炎(superficial thrombophlebitis)、深部靜脈栓塞(deep venous thrombosis)、接觸性皮膚炎(contact dermatitis)、壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum)、藥物作用(drug reaction)、嗜伊紅球性蜂窩組織炎(eosinophilic cellulitis (Well’s syndrome))、急性發熱性嗜中性球皮膚病(acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome))、痛風性關節炎(gouty arthritis)、肢端紅痛症(erythromelalgia)、復發性軟骨炎(relapsing polychondritis)、丹毒樣癌(carcinoma erysipeloides (inflammatory carcinoma))、家族性地中海熱病(familial Mediterranean fever)、家族性海伯尼安熱病(familial Hibernian fever)、異物反應(foreign body reaction)、結節性多發動脈炎(polyarteritis nodosa)、結節性紅斑(erythema nodosum)

診斷上的陷阱

以下的疾病，臨床表現上和SSTIs相似，雖然有時會當作合併SSTIs一起使用抗生素，但能夠明確的判斷出以下的問題，可以早些對症下藥

表淺血栓性靜脈炎(superficial thrombophlebitis)
- 顧名思義，是表淺靜脈被堵住後，在皮膚表面形成一顆顆的疼痛腫塊
- 可以在未治療的嚴重靜脈曲張患者看到，可以由病史詢問得知
- 局部造成發炎腫痛時，與軟組織感染難以區分
- 若有合併表淺傷口或預計手術治療，可以投以預防性抗生素，若否，則3~6個月的抗凝且治療會比抗生素有效…(現在多會選簡單的小手術治療，好的比較快~)
深部靜脈栓塞(deep vein thrombosis)
- 深部靜脈的血液回流不良或阻塞，導致患肢疼痛、水腫、靜脈曲張等症狀，常見於下肢
- 成因：血流緩慢、血管壁損傷、高凝血狀態(Virchow’s triad: stasis of blood flow, endothelial injury, hypercoagulability)。常見於須臥床的病人(如中風、手術後)、久坐的情形(如工作需要、長途飛機)，老年、肥胖、使用口服避孕藥、有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等也是增加其風險的原因
  ※尤其小心白人患者！歐美人的凝血能力比東方人強許多！
- 在嚴重水腫時常會合併蜂窩性組織炎(使用抗生素是合理的)，另外應安排超音波檢查以確診
- 一般會以抗凝血劑(heparin)或血栓溶解劑治療(t-PA)，除非已經出現缺血性壞死，才會建議手術治療
接觸性皮膚炎(contact dermatitis)
- 俗稱的濕疹(eczema)就是所謂的皮膚炎(dermatitis)，其中最常見的就是接觸性皮膚炎(contact dermatitis)
- 常見的成因有化學性的刺激、物理性(機械式)的刺激、接觸過敏原
  接觸性皮膚炎vs皮膚軟組織感染(contact dermatitis vs skin and soft tissue infections)

	接觸性皮膚炎	皮膚軟組織感染
表面	紅丘疹、斑丘疹、鱗屑、結痂等	紅腫部分光滑、可能有膿皰或傷口
膿	無(汗皰疹水泡中應澄清不混濁)	可能看到化膿、流膿的組織或水泡
邊界	邊界清楚	邊界不清楚
癢	很癢，有抓出傷口才會痛，若已經抓出傷口，請當作感染治療照護	會痛，再輕微也是刺刺的痛，若會”又癢又痛”，那是合併了皮膚炎
發燒	一定不會發燒(請找其他原因)	可能會發燒(但不是唯一診斷標準)
淋巴結	不會腫大	可能會腫大(但不是唯一診斷標準)
白血球	嗜酸性白血球高於正常	嗜中性白血球高於正常

(菌血症)的可能性較小，不能說完全沒有
- 區別是否有感染十分重要，因為這決定此病人適不適合使用類固醇治療

壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum)
- 罕見的自體免疫疾病，好發於下肢脛骨前，產生潰瘍性的病灶
- 會與其他疾病共同產生系統性的問題，如：發炎性腸疾病(inflammatory bowel disease)、自體免疫關節炎、血液腫瘤疾病、AIDS等，因此，詳細的病史詢問十分重要，尤其是病人抱怨此情形常常發生時
- 可以使用外用的抗生素藥膏，或是使用一次療程的抗生素劑量，並非治療此疾病，而是避免潰爛的組織發生感染
- 此疾病主要的治療方式為免疫調節藥物和類固醇治療(這就是抗生素和類固醇同時使用的情境之一，但不會同時很長的時間)
藥物作用(drug reaction)
- 詳細的病史詢問非常重要，造成皮膚紅腫潰爛的藥物，常見的有磺胺類抗生素或對NSAIDs過敏
- 初期表現會比較接近接觸性皮膚炎，但有時會有皮膚潰瘍，除了決定停止哪些用藥以外，也需預防傷口的感染，抗菌敷料、抗生素藥膏皆可，若以上兩者有困難，可以使用口服抗生素
- 在使用某特定藥物後出現皮膚症狀，須特別小心演變成史蒂芬強森症候群(Steven-Johnson Syndrome SJS)的可能性
嗜伊紅球性蜂窩組織炎(eosinophilic cellulitis (Well’s syndrome))
- 不明原因的嗜酸性(嗜伊紅性)球大量浸潤皮膚組織，造成急性皮膚炎，局部紅腫熱痛
- 容易反覆發作、每次持續2~8周、多發性又癢又痛的紅斑塊(multiple, pruritic, painful, erythematous plaques)
- 目前懷疑和自體免疫、蚊蟲叮咬、藥物或手術有關
- 治療通常是用局部的類固醇藥膏，面積過大時可以考慮口服類固醇，目前也有使用秋水仙素(colchicine)治療成功的案例
  https://www.karger.com/Article/FullText/477756
急性發熱性嗜中性球皮膚病(acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome))
- 不明原因的嗜中性球浸潤皮膚組織，導致塊狀潰瘍
- 目前認為和血液腫瘤疾病有關(急性骨髓性白血病acute myelogenous leukemia, AML)
- 疼痛的塊狀潰傷出現於臉部、頸部、手臂，伴隨著發燒以及眼部、口、關節疼痛
- 可以使用的治療藥物有口服和局部類固醇、氨苯碸(dapsone)、秋水仙素(colchicine)
痛風性關節炎(gouty arthritis)
肢端紅痛症(erythromelalgia)
復發性軟骨炎(relapsing polychondritis)
丹毒樣癌(carcinoma erysipeloides (inflammatory carcinoma))
家族性地中海熱病(familial Mediterranean fever)
家族性海伯尼安熱病(familial Hibernian fever)
異物反應(foreign body reaction)
結節性多發動脈炎(polyarteritis nodosa)
結節性紅斑(erythema nodosum)