過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (抗生素使用)－~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs)

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皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (抗生素使用)

此篇比較難，故獨立出來討論！

皮膚及軟組織感染之抗生素治療

- Curam：Amoxicillin/clavulanic acid針劑1000/200mg、口服875/125mg

- Tazocin：Piperacillin/tazobactam 2000/250mg

- TMP/SMX：Trimethoprim/sulfamethoxazole針劑80/400mg、口服160/800mg (double strength)

- Vancomycin的使用應監控病人血中濃度而決定投藥濃度

無特殊情形之口服抗生素建議：
- 相對輕微者可以使用單方
  1. Cephalexin 500 mg PO QID
  2. Amoxicillin 500 mg PO TID，一般是開商品名Curam or Augmentin
  3. Clindamycin 300 mg PO TID
- 相對嚴重者(發炎面積較大、發燒較嚴重)建議使用兩種抗生素
  1. Doxycycline 100 mg PO BID合併Cephalexin 500 mg PO QID
  2. Doxycycline 100 mg PO BID合併Amoxicillin 500 mg PO TID
  3. TMP/SMX PO BID合併Cephalexin 500 mg PO QID
  4. TMP/SMX PO BID合併Amoxicillin 500 mg PO TID
  5. Clindamycin 300 mg PO TID合併Amoxicillin 500 mg PO TID
軟組織感染的分類和抗生素
- 較輕微的皮膚軟組織感染
  1. Impetigo膿皰症
    - 熱敷、熱水浸泡後可軟化膿痂
    - 抗生素藥膏為主(如Mupirocin、Fusidic acid)
  2. 丹毒或無全身性症狀的臉部/四肢蜂窩性組織炎
    - 首選抗生素
      Oxacillin 2000mg Q4H IV或
      Penicillin G 3 million units Q4~6H IV
    - 其他選擇
      Curam (若發生於頰部，懷疑厭氧菌) 1200mg Q8H IV或
      Clindamycin 600mg Q8H IV
  3. 注意清潔，以避免再發
- 毛囊感染
  1. Folliculitis毛囊炎
    - 熱敷，一般不建議使用抗生素，而是從衛生習慣上改善
    - 若為嚴重且多發性的毛囊炎，可以使用抗生素藥膏(如Mupirocin、Fusidic acid、Clindamycin)
    - 其他如抑制患部發炎的藥膏、抗菌洗劑(chlorhexidine 4%)、抗(厭氧)菌藥膏(benzoylperoxide 5% gel)、協助角質代謝的藥劑(A酸、杜鵑花酸或水楊酸製劑)
    - 只有在免疫力低下的病人，會投以口服/針劑抗生素Doxycycline 100mg BID PO或Minocycline 100mg BID PO或TMP/SMX (160 mg/800 mg) 1# BID PO或Clindamycin 300mg Q8H PO
  2. Furuncle癤、Carbuncle癰
    - 將中心發炎化膿的毛囊切開引流
    - 嚴重感染時，使用抗生素
      Oxacillin 2000mg Q6H IV或
      Doxycycline 100mg BID PO或
      TMP/SMX 8~10mg TMP/kg/day divided to Q6~12H IV or TMP/SMX(160 mg/800 mg) 1# BID PO或
      Clindamycin 600mg Q6~8H IV or 300~450mg Q8H PO
    - 懷疑社區性MRSA
      Ciprofloxacin 400mg Q12H IV or 750mg Q12H PO或
      Levofloxacin 750mg QD IV or PO或
      Fusidic acid 500mg TID PO或
      Vancomycin或
      Linezolid 600mg Q12H IV或
      Daptomycin 4~6mg/kg QD IV或
      Tigecycline 100mg loading then 50mg Q12H IV
- 蜂窩性組織炎
  1. 首選抗生素
    Penicillin G 3 million units Q6H IV或
    Oxacillin 2000mg Q6H IV或
    Curam 1200mg Q8H IV或
    Cefazolin 1000~2000mg Q8H IV
  2. 其他選擇
    Clindamycin 600mg Q8H IV或
    Vancomycin或
    Fusidic acid 500mg TID PO或
    Daptomycin 4~6mg/kg QD IV或
    Linezolid 600mg Q6H IV或
    Tigecycline 100mg loading then 50mg Q12H IV
  3. 在過度腫脹的蜂窩性組織炎，冰敷可以協助消腫，已經開始慢慢消腫時，則可以考慮稍微熱敷
  4. 在細菌已經長到飽和的Cellulitis (或soft tissue infection)，使用Clindamycin會比只使用beta-lactam (如penicillin)類來的好。因為Clindamycin作用在50S，可以抑制細菌毒素也可以抑制細菌生長，而beta-lactam作用在細胞壁，主要抑制在細菌分裂的階段，若已經長到飽和，抑制分裂就沒有太大的意義
  5. 若沒有嚴重全身性症狀、沒有免疫力低下或使用類固醇的禁忌症，可以考慮給予低劑量口服類固醇(從Prednisolone 30mg BID慢慢降到5mg BID)，有研究指出可以縮短原先約7天的療程至6天，並且有機會減緩紅腫熱痛的症狀
    https://www.jwatch.org/jd199712010000003/1997/12/01/oral-steroids-plus-antibiotics-cellulitis
    Bergkvist P-I and Sjöbeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997 29 377382
  6. 不過我還是以非類固醇的消腫方式為主，因為如果出事的話，會一發不可收拾…常用的是冰敷和NSAIDs，Bromelain+Cysteine (商品名Broen-C)可能會有一點效果，但是幫助十分有限→最重要的還是抗生素治療把細菌除掉！
- 嚴重糖尿病與臥床病人
  1. 複雜性糖尿病下肢壞死(complicated diabetic foot)
    - 清創之後抗生素首選Curam 1200mg Q8H IV
    - 其他選擇Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV
    - 住院期間需根據清創時採樣的細菌培養結果更換抗生素
    - 清潔腳趾間的黴菌，可以有效避免短期內再發
  2. 糖尿病潰瘍性傷口或壓瘡細菌感染
    - 首選抗生素
      Curam 1200mg Q8H IV or 1000mg BID PO或
      Minocycline 100mg BID PO或
      Doxycycline 100mg BID PO或
      TMP/SMX 8~10mg TMP/kg/day divided to Q6~12H IV or TMP/SMX(160 mg/800 mg) 1# BID PO或
      Clindamycin 600mg Q6~8H IV or 300mg Q8H PO
    - 其他選擇
      Ciprofloxacin 400mg Q12H IV or 750mg Q12H PO或
      Levofloxacin 750mg QD IV or PO或
      Moxifloxacin 400mg QD IV或
      Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV或
      Carbapenems +/- Vancomycin (IV: ertapenem 1000mg QD, imipenem 500mg Q6H, meropenem 1000mg Q8H, doripenem 500mg Q8H)或
      Fusidic acid 500mg TID PO或
      Linezolid 600mg Q12H IV或
      Daptomycin 4~6mg/kg QD IV或
      Tigecycline 100mg loading then 50mg Q12H IV
    - 控制好血糖可有效預防且協助傷口復元
    - Sliver sulfadiazine cream使用於pressure wound的時候，初期可以加速其肉芽組織的增長，但當傷口呈現一球一球的粉紅色肉芽時，Sliver sulfadiazine cream的幫助就極其有限，此時應更換傷口照護的方式，使用其他的敷料或是僅用生理食鹽水田塞排膿即可
- 壞死性筋膜炎
  1. 產氣性壞疽Gas gangrene
    - 為type I中C. perfringens、Histotoxic Clostridia spp.等產氣菌造成
    - 清創之後使用以下抗生素治療Penicillin G 3 million units Q4H IV + Clindamycin 900mg Q8H IV或其他選擇為Ceftriaxone 2000mg Q12H IV
    - 住院期間需根據清創時採樣的細菌培養結果更換抗生素
  2. Fournier’s gangrene
    - 清創之後首選抗生素
      Ceftriaxone 2000mg Q12H IV或
      Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV二選一後
      合併Vancomycin + Metronidazole 500mg Q6~8H IV
    - 其他選擇為
      Imipenem 500mg Q6H或
      Meropenem 1000mg Q8H或
      Doripenem 500mg Q8H或
      Tigecycline 100mg loading then 50mg Q12H IV=
    - 需根據清創時採樣的細菌培養結果更換抗生素
  3. 懷疑Type III壞死性筋膜炎(海水、海生動物感染)
    - 懷疑V. vulnificus或Aeromonas感染的病人清創後，可使用Ceftriaxone 1000~2000mg QD IV作後續治療
    - 其他選擇
      Ciprofloxacin 400mg Q12H IV或
      Levofloxacin 750mg QD IV
    - 即使清創和抗生素治療，死亡率仍然高
- 與醫療行為有關之皮膚軟組織感染
  1. 手術傷口感染(尤其腸胃道手術)
    - 通常在術後5~7天發生
    - 首選抗生素
      Cefazolin 1000~2000mg Q8H IV + gentamicin 1.5~2mg/kg Q8H IV +/- metronidazole 500mg Q6~8H IV或
      3^rd cephalosporin (ceftriaxone 2000mg QD IV or cefotaxime 2000mg Q8H IV or flomoxef 1000mg Q6~8H IV) +/- metronidazole 500mg Q6~8H IV
    - 其他選擇
      Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV或
      Carbapenem (imipenem 500mg Q6H, meropenem 1000mg Q8H, doripenem 500mg Q8H)
  2. 靜脈導管感染
    - 首選：Oxacillin 2000mg Q4~6H IV
    - 懷疑MRSA：
      Vancomycin, daptomycin 4~6mg QD IV或
      Linezolid 600mg Q12H IV
    - 三天應換一次，或至少三天評估一次
- 動物咬傷
  1. 貓咬貓抓
    - Curam 1000mg BID PO + Clarithromycin 500mg BID PO=doxycycline 100mg BID PO, cefuroxime 500mg BID PO
    - 須小心貓抓症Bartonella henselae
  2. 狗咬人咬傷
    - Curam 1000mg BID PO or 1200mg Q8H IV或
      Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV
    - 其他選擇(大人)
      Clindamycin 600mg Q8H IV or 300mg Q6H PO + Ciprofloxacin 400mg Q12H IV or 500mg BID PO或Levofloxacin 750mg QD IV or PO
    - 其他選擇(小孩)
      Clindamycin 600mg Q8H IV or 300mg Q6H PO + TMP/SMX 8~10mg TMP/kg/day divided to Q6~12H IV or TMP/SMX(160 mg/800 mg) 1# BID PO
  3. 鼠咬傷Curam 1000mg BID PO or 1200mg Q8H IV或Doxycycline 100mg BID PO
  4. 豬咬傷Curam 1000mg BID PO or 1200mg Q8H IV或Ceftriaxone 1000~2000mg QD IV或Imipenem 500mg Q6H IV
  5. 蛇咬傷
    - Ceftriaxone 1000~2000mg QD IV
    - 若為出血性毒蛇且有感染，須立即手術

※非飼養的動物咬傷(尤其哺乳類)，要評估是否施打狂犬病免疫球蛋白

Soft tissue abscess軟組織膿瘍
1. 若在超音波或理學檢查下可清楚定位(大於3公分)，建議切開引流，細菌培養
2. 引流後使用靜脈注射抗生素治療，可以經驗性使用Curam或懷疑MRSA時使用Vancomycin，直到細菌培養報告發出後更換抗生素(引流後基本上比照蜂窩性組織炎)
3. 須小心Jarisch–Herxheimer reaction
燒燙傷後合併感染
1. 抗生素選擇
  Ciprofloxacin 400mg Q8H IV或
  Levofloxacin 750mg QD IV或
  Vancomycin + Amikacin 5~7.5mg/kg Q8H IV or Ceftazidime 2000mg Q8H IV或
  Tazocin 3375mg Q6H or 4500mg Q6~8H IV或
  Carbapenem (imipenem 500mg Q6H, meropenem 1000mg Q8H, doripenem 500mg Q8H)或
  Tigecycline 100mg loading then 50mg Q12H IV
2. Sliver sulfadiazine cream外用