~Teachingcenter的醫學筆記~

電話響起，常聽到的問題…

高血壓Hypertension
= 請先確定任何潛在的疾病已經治療或有所處置，切勿盲目降血壓！
※尤其在外科常見因疼痛而高血壓，那應該處理疼痛，而不是給Norvasc…
= 是否有合併症狀？眩暈(dizziness)、胸悶胸痛(chest pain)、頭痛(headache)
= 需要特別小心的疾病：stroke, aortic dissection, IICP sign, angina, etc.
= 如欲降血壓，可以先給CCB (例如以前所謂intern無腦可以開Norvasc (Amlodipine))，若合併心跳快，考慮用β-blocker (例如Concor (Bisoprolol))，而α-blocker當作輔佐(或使用於有攝護腺肥大的病人)，direct vasodilator最後用，或是留給會診心臟內科使用
= 口服藥物後仍然高血壓，可以考慮ACEi/ARB類的藥物，但由於要小心腎功能和血鉀，所以一般不建議在值班或缺乏監測的情況下使用
※一直降不下來的血壓，請務必找出原因…無腦降壓無助於預後…
= 合併頭暈頭痛(emergency)，懷疑高血壓危象(hypertension crisis)，可以使用針劑Trandate (α1+ β-blocker)半支或NTG infusion，但使用時務必監測血壓

胸痛(胸悶) Chest pain
= 要馬上想到：acute coronary syndrome, pneumothorax, aortic dissection, pulmonary embolism, etc.
= 然後安排CXR、ECG、動脈血，去聽聽病人的呼吸音和心音，問問這些問題：location, character, duration, aggravating factor, relieving factor, radiation
= 動脈血驗：ABG、CK、CKMB、Troponin-I or T、CBC (至少要有Hb)、BUN/Cr、Na、K、懷疑pulmonary embolism請點D-dimer
= 排除極度危險的疾病後，思考：pneumonia, GERD, pericarditis, myofacial pain, herpes zoster
= AMI、aortic dissection、pulmonary embolism等高危險疾病，請通知後線或主治，並且準備發及照會CV或CVS

喘不過氣、喘(胸悶) Dyspnea
= check vital sign, SpO2, I/O, BW
= 需要想到：pneumonia, pneumothorax, CAD, metabolic acidosis, lung edema, sepsis, etc.
= 需要檢查：breath sound, paradoxical movement, accessory muscle use, leg edema, conscious
= 建議檢驗：ABG (即使SpO2無異狀)、EKG、CBC/DC、BUN/Cr、CK/CKMB/Troponin-I or T、CXR
= 處置：
--- O2 Nasal cannula 1L = FiO2 +4% (例如2L = FiO2 28%)
--- 5L以上請用O2 mask，5L~10L FiO2 = 28~60%
--- Non-rebreathing mask full，FiO2=90%
--- BiPAP (需要聯絡呼吸治療師RT)，O2 5~15L (一般8L起跳)
--- 插管Intubation(PGY請聯絡senior R)，時機如下
….1) Oxygenation: PaO2<60 under non-rebreathing mask
….2) CO2 retention: PCO2>50, PH<7.35, RR >30 under BiPAP
….3) Muscle fatigue: paradoxical movement, accessory muscle use under BiPAP
= Wheezing嘨鳴聲明顯(如asthma or COPD with acute exacerbation, AE)，可以給Atrovent + Bricanyl 1amp INHL ST and Q6H，並考慮針劑steroid，急性緩解，生命徵象穩定後，可以加口服aminophyllin 1# TID或SoluMedrol 40mg Q8H或Meptin 1# BID
= 若CXR發現肺部淹水了(fluid overload in CHF/ARF)，可以給利尿劑Lasix (Furosemide) 1amp IV ST or Burinex (Bumetanide) 1amp IV ST
= 請尋找dyspnea的原因

呼吸器Ventilator
= Initial setting after intubation (病房大部分是volume control)
--- Tidal volume = BW x 6~10ml (例如50kg就約400~500ml)
--- Rate = 通常為12~16/min
--- Flow = 一般為60L/min，但若PIP>35，則調降為50L/min
--- FiO2 = 一般設為60%，然後視情況許可慢慢調降(taper to)到40%
--- PEEP = 一般設為5
= 若在呼吸器下還會喘？
--- 檢查tidal volume, minute ventilation, PIP, ABG, breath sound, CXR
= 呼吸器一直嗶嗶叫？
--- 檢查alarm, tidal volume (Vt), peak airway pressure (PIP)
….1. 顯示low tidal volume可能為disconnect、balloon漏氣、肺部疾病惡化(如 pneumonia, pneumothorax, effusion, edema, etc.)
….2. 顯示high pressure可能為sputum impaction (那就抽痰給化痰)、bronchospasm (給A+B)、pneumothorax (PGY請聯絡senior R，可能要放胸管)
= 若病人持續掙扎(fighting)，可以給與Fentanyl 1amp in 500ml N/S IVD

normal range
Central venous pressure (CVP) 0~5mmHg
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) 6~12mmHg
Cardiac index (CI) 2.4~4.0L/min/m^2
Stroke index (SI) 20~40 mL/m^2
Systemic vascular resistance index (SVRI) 25~30 Wood units
Pulmonary vascular resistance index (PVRI) 1~2 Wood units
※Wood units: mmHg/L/min/m^2
Oxygen delivery (DO2) 520~570 mL/min/m^2
Oxygen uptake (VO2) 110~160 mL/min/m^2
Oxygen extraction ratio (O2ER) 0.2~0.3

急性敗血症組合：
(在診斷後6小時內完成)
1. 取得適當的培養(細菌、黴菌…)
2. 檢驗血漿乳酸濃度
3. 給予經驗性抗生素治療
4. 實現以下目標：
--- CVP = 8~12 mmHg
--- MAP > 65 mmHg
--- urine > 0.5mL/kg/hr
--- SvO₂ > 65% or ScvO₂ > 70%

敗血症處置組合：
(在診斷後24小時內完成)
1. 如果必要，提供低劑量的類固醇
2. 保持血糖在120~150 mg/dL
3. 呼吸器依賴的患者，保持其氣道平台壓力小於30 cmH₂O