~Teachingcenter的醫學筆記~

心搏過速治療流程

以下內容來自中華急救教育推廣協會
http：//www.cemea.org.tw/sub_index.asp?ac=10&action=7

1.一位23歲年輕人主訴心悸，心跳每分鐘160下，血壓為110/80 mmHg，心電圖為窄QRS波心搏過速，下列治療何者正確？
(A)   Adenosine 靜脈緩慢注射
(B)   Lidocaine 靜脈注射
(C)   Verapamil 靜脈快速推注
(D)   頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)

2.一位50歲、70Kg的男性病人，有心絞痛、糖尿病、高血壓等病史，到急診室求診，主訴胸痛、盜冷汗、心悸。心電圖呈現單型VT (Ventricular tachycardia)，心跳160/min血壓90/70mmHg，呼吸 26/min。優先處置為何？
(A)   Lidocaine 100mg靜脈推注
(B)   Amiodarone 150mg靜脈推注
(C)   立刻予以200焦耳去顫電擊
(D)   鎮靜病人後，100焦耳同步電擊

3.腎功能不佳之75歲男性，由於頭暈、心悸有一個星期之久，而到急診室求診。心跳：160 bpm，BP：100/70 mmHg，理學檢查無異常發現，亦無心衰竭現象。12導程心電圖如下。初步處置包括？

(A)   立即去顫電擊
(B)   O2-IV-Monitor
(C)   不須給予治療，暫先觀察即可
(D)   每3~5分鐘，給予Epinephrine 1mg IV
 

4.接上述病人。你確定此病人之心房顫動已持續一周，生命跡象穩定。以下治療何者最為適當？
(A)   給予Adenosine，減慢心室反應速率(ventricular response)
(B)   給予Verapamil，減慢心室反應速率
(C)   給予Amiodarone，將心房顫動轉化成竇性心律(sinus rhythm)
(D)   同步電擊(Cardioversion)

5.一位27歲男性患有陣發性心室上心率過速(PSVT)，注射兩劑量之Adenosine 及一劑量之Verapamil後情況仍未改善。注射前HR：180 bpm，BP：98/60 mmHg；注射五分鐘後，HR：180，SBP：70 mmHg，意識逐漸喪失。下一步驟應該？
(A)   Atropine  0.5 mg IV
(B)   Adenosine 12mg IV push
(C)   同步電擊50Joules
(D)   Verapamil 10 mg IV push 1~2分

6.一位30歲、70Kg的男性病人，無心絞痛、糖尿病、高血壓等病史，到急診室求診，主訴心悸。心電圖呈現如下，打了兩次Adenosine 6、12mg都未見改善，血壓120/78mmHg，呼吸18/min。下一步最適當之處置為何？

(A)   Verapamil 5mg靜脈慢速推注。
(B)   Lidocaine 100mg靜脈慢速推注。
(C)   鎮靜病人後，給予100焦耳之同步整流。
(D)   立刻予以200焦耳去顫電擊

7.六十歲男性，過去有心肌梗塞病史。今因心悸、頭暈、持續胸痛至急診室就診。血壓為70/40 mmHg，心電圖如下，下列處理何者較適當？

(A)給予Amiodarone 150 mg，靜脈滴注10分鐘
(B)立即給予心臟整流術(Cardioversion)，不需給予鎮靜止痛藥
(C)立刻以雙向波(biphasic)給予200J電擊除顫(Defibrillation)
(D)必須考慮心臟整流術，使用單向波(monophasic)，以起始能量是100J進行同步心臟整流

8.70歲男性的病人，因心悸、盜汗、喘被送到急診室，其心跳每分鐘170下，血壓為70/40 mmHg，心電圖監視器顯示規則及寬的QRS波，在給予氧氣後，以下的療法何者應首先使用？
(A)立即給予Lidocaine 1.5 mg/Kg IV push
(B)立即給予Adenosine 6mg在2~3秒內 IV push
(C)立即給予Amiodarone 150 mg 10分鐘 IV drip
(D)立即準備以雙向波同步電擊100焦耳

9.一位78歲老伯伯在公園與人爭執扭打後送到急診室，自述頭暈，胸口不適，意識清楚，血壓110/55 mmHg，心跳155/min，呼吸28/min，ECG呈現規則寬的QRS波形，在給予初步ABCD評估後，請問此時下一步處置何者最不適當？
(A)給予氧氣，靜脈輸液，詢問病史，並完成十二導程心電圖
(B)心電圖懷疑為心室頻脈(Ventricular tachycardia)，立即給予雙向電擊去顫200J
(C)心電圖懷疑為心室頻脈，給予靜脈滴注抗心律不整藥物Amiodarone控制心律
(D)尋找可能原因，並適時照會專家

10.一名30歲女性，過去有甲狀腺機能亢進的病史，但無規則服用藥物。凌晨到急診來，一身酒氣，主訴胸悶、心悸，生命徵象：體溫38度、心跳每分鐘 130下、血壓85/43 mmHg，心電圖如下，請問以下何者處置較正確？

(A)給予支持性治療如退燒、生理食鹽水靜脈注射即可
(B)給予雙相同步電擊50J
(C)給予雙相同步電擊100J
(D)給予Amiodarone 150 mg靜脈注射10分鐘

11.關於心室上頻脈(supraventricular tachycardia，reentry SVT)的治療，何者為非？
(A)迷走神經刺激(vagal maneuvers)可終止20~25%的心室上頻脈
(B)Adenosine不可使用在孕婦身上
(C)Adenosine的副作用有臉潮紅，呼吸困難和胸痛
(D)乙型阻斷劑(β-blockers)用在有肺部疾病的病人要小心支氣管收縮

12.一個72歲男性因為心悸而來急診求診，意識清楚，呼吸平順，血壓145/85 mmHg，心跳不規則約每分鐘155下，心電圖上QRS小於0.12秒，病人說他平常就有心律不整。請問你要如何治療這位病人？
(A)立刻同步電擊整流(synchronized cardioversion)，單相100焦耳
(B)立刻非同步電擊(non-synchronized shock)，單相360焦耳
(C)靜脈給予Amiodarone控制心率(rhythm control)
(D)靜脈給予Diltiazem控制速率(rate control)

13.乙型阻斷劑(β-blockers)的使用禁忌為何？
(1)低血壓(收縮壓<90 mmHg)；(2)急性充血性心衰竭；(3)心律過慢(每分鐘小於50跳)；(4)支氣管痙攣
(A) 1，3
(B) 1，2，3
(C) 1，3，4
(D) 1，2，3，4

14.一名24歲年輕女性因酒後胸悶心悸、吸不到氣至急診求診，到院時血壓95/65 mmHg，脈衝血氧監測器血氧濃度為100%，心音與兩側呼吸音均正常，心電圖監視器顯示如下，此時正確的處置為？

(A)不必矯正心律，先安撫病患情緒，讓呼吸放慢，再檢查是否有其他問題
(B)Normal saline 250 mL快速輸注，如未改善，再給予normal saline 250 mL
(C)給予迷走神經刺激術(vagal maneuver)，作頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)
(D)給予Adenosine 6 mg快速靜脈輸注，如未改善，再給予Adenosine 12 mg

15.ㄧ位35歲有憂鬱症病史的女性，在與家人吵架後吞了10多顆的三環抗憂鬱劑(TCA)，這位女性病患被送至急診時意識清楚抱怨有心悸的感覺，EKG如下圖是單型的VT，RR：18/min，血壓：120/75 mmHg，SaO2：98%，請問下面的處置何者最適當？

(A)   給予病人鎮靜止痛，然後100J同步電擊
(B)   Amiodarone 300 mg IV push
(C)   Sotalol 1mg/kg IV
(D)   Lidocaine 0.5~0.75 mg/kg IV

16.一名50歲婦人，主訴下午開始突然心悸、胸悶，來到急診。在篩檢站測量生命徵象：體溫 37度、心跳每分鐘170下、呼吸次數每分鐘20下、血壓 80/30 mmHg，護理人員趕緊接上心電圖監視器，如圖，請問以下何者處置較不適合？

(A)給予病人氧氣
(B)給予病人靜脈麻醉劑後，予以單相同步電擊100J
(C)給予Amiodarone 150 mg靜脈注射10分鐘
(D)給予病人靜脈麻醉劑後，予以雙相同步電擊100J

17.急診室一名等待住院的66歲女性病患，其心電圖監視器突然顯示如下心律，病患意識清楚，無特別不適，血壓140/88 mmHg，此時正確的處置為？

(A)給予迷走神經刺激術(vagal maneuver)，作頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)
(B)給予Adenosine 6 mg快速靜脈輸注
(C)給予Amiodarone 300 mg靜脈快速注射
(D)靜脈注射鎮靜藥物後，給予同步心臟整流(synchronized cardioversion)100焦耳

18.有一位25歲年輕女性，偶而有突發性心悸的情形，有時候心悸只要用力咳嗽、或是深呼吸憋氣，就會突然停止，有時後症狀比較嚴重，需要掛急診，每次都是打打點滴就會好。今天在上班的時候，喝了一杯咖啡，突然又有心悸的情形，在辦公室是試了好幾次咳嗽、或是深呼吸憋氣，都沒有效，所以至急診室求診。12-lead顯示的心律如下圖，請問病人最有可能的心律是？

(A)   竇性心律過快(sinus tachycardia)
(B)   心房撲動(atrial flutter)
(C)   陣發性心室上心搏過速(paroxysmal supraventricular tachycardia)
(D)   心房顫動(atrial fibrillation)

19.有關Adenosine的描述，下列何者錯誤？
(A)   可用來診斷窄的QRS心律過速
(B)   初劑量為6mg，可重複12 mg一次
(C)   給藥時應慢慢滴注
(D)   副作用有臉潮紅或幾秒缺血似的胸痛症狀

20.關於各種不穩定型心搏過速，2015 ACLS建議電擊起始劑量，何者為非？
(A)   Af (Atrial fibrillation) ─ 同步50J
(B)   有脈搏的VT (Ventricular Tachycardia) ─ 同步100J
(C)   PSVT (Paroxysmal Supraventricular Tachycardia) ─ 同步50~100J
(D)   規則的AF (Atrial Flutter) ─ 同步50~100J

21.下列何種情況應先使用同步整流(synchronized cardioversion)之電擊治療？
(A)   60歲男性抱怨全身無力，心電圖監視器呈現第三度房室傳導阻滯
(B)   65歲男性意識昏迷，心電圖監視器呈現心室纖維顫動(VF)
(C)   70歲女性突發性胸悶，意識清楚，血壓低，心電圖監視器呈現心房撲動 (AF)
(D)   28歲女性心悸，血壓、呼吸正常，心電圖監視器呈現上心室心搏過速 (SVT)

第1題. (D)
說明：此題心律很有可能是PSVT，針對穩定的SVT，可以用藥物或迷走神經刺激法治療。藥物可用Adenosine快速的靜脈注射，迷走神經刺激法(Vagal maneuvers)可用Valsalva maneuver(閉氣)或是頸動脈竇按摩(年輕人較沒有粥狀動脈硬化問題，不然要先聽有無頸動脈雜音再操作)。

第2題. (D)
說明：活人心搏過速且不穩定就要考慮同步電擊，電擊前可以先止痛鎮靜，但以不要延誤電擊為優先。

第3題. (B)
說明：穩定的心搏過快，初步處置包含O2-IV-Monitor及12導程心電圖。心房顫動(Af)若已持續一段時間，不應冒然立即電擊校正心律，應會診專科，做心臟超音波確認有無血栓，先使用控制心室速率的藥物、抗凝血劑後，再考慮校正心律的藥物。

第4題. (B)
說明：Adenosine不適用於 Af。Amiodarone和同步整流電擊是轉換(矯正)心律的用法，在發作大於48 hrs的Af有增加形成血栓的機會，可能引發中風的危險。Verapamil為鈣離子阻斷劑，和BETA阻斷劑兩者皆可作為控制心室速率的藥物。Digoxin在腎功能不全患者易有過量風險，不建議作為初始藥物使用。

第5題. (C)
說明：心搏過快從穩定變成不穩定，應考慮同步整流電擊，SVT的初始能量為 50J。

第6題. (A)
說明：Verapamil 為鈣離子阻斷劑，可作為控制心室速率的藥物，使用方式為靜脈緩慢推注。穩定病患是不建議用同步整流來作為初始治療方式。

第7題. (D)
說明：不穩定病患(持續胸痛、低血壓)，建議用同步整流來作為初始治療方式。規則VT處置，有脈搏的病患其治療起始能量是同步整流100J。

第8題. (D)
說明：不穩定病患(低血壓)，建議用同步整流來作為初始治療方式。規則VT處置，有脈搏的病患其治療起始能量雙向波是同步整流電擊 100 J。

第9題. (B)
說明：穩定的心搏過速病患，建議評估病患並找尋可能的原因(並適時照會專家)用藥物來作為初始治療方式。有脈搏的規則 VT 病患其治療能量是同步整流，不可去顫電擊。

第10題. (A)
說明：發生竇性心搏過速時，建議評估病患並找尋可能的原因，而非以藥物來作為初始治療方式。

第11題. (B)
說明：Adenosine為孕婦用藥分級C級藥物，緊急情況時仍可以使用。

第12題. (D)
說明：穩定的心搏過速病患，建議評估病患並找尋可能的原因(並適時照會專家)用藥物來作為初始治療方式。不規則窄的QRS波病患，其治療方式主要以控制心室心率為主。Amiodarone和同步整流電擊是轉換(矯正)心律的用法，在發作大於48 hrs的Af有增加形成血栓的機會，可能引發中風的危險。

第13題. (D)
說明：乙型阻斷劑的禁忌症原文如下：bradycardias、second-degree or third-degree heart block、hypotension、severe congestive heart failure、lung disease associated with bronchospasm、atrial fibrillation or atrial flutter associated with known pre-excitation (WPW) syndrome。

第14題. (A)
說明：發生竇性心搏過速時，建議評估病患並找尋可能的原因，而非以藥物來作為初始治療方式。

第15題. (D)
說明：穩定病患，建議評估病患並找尋可能的原因(並適時照會專家)用藥物來作為初始治療方式。Amiodarone此病患應為靜脈滴注使用，Sotalol為乙型交感神經阻斷劑適應於窄QRS波之病患，Lidocaine可使用在心室性心律不整的急性治療。

第16題. (C)
說明：不穩定病患(低血壓)，建議用同步整流來作為初始治療方式。規則VT處置，有脈搏的病患其治療起始電擊能量：單(雙)向波都是同步整流電擊100J。

第17題. (B)
說明：穩定病患，建議評估病患並找尋可能的原因(並適時照會專家)用藥物來作為初始治療方式。Amiodarone於此病患應為靜脈滴注使用。穩定的規則VT病患其治療先不考慮同步整流。穩定、規則、寬QRS的心搏過速，有機會是 SVT with aberrancy，可以先嘗試Adenosine。

第18題. (C)
說明：沒有P波而且是快且規則的窄QRS波，所以是paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)陣發性心室上心搏過速

第19題. (C)
說明：Adenosine的半衰期小於10秒，注射時要快速push，手臂抬高，合併生理食鹽水注射，使之快速到達心臟。可治療規則的寬或窄QRS之心律過速，如  PSVT，2010年新建議劑量為6mg，可重複12mg一次，副作用有臉潮紅及胸痛。

第20題. (A)
說明：根據 2015 年心搏過速(有脈搏)治療流程圖初始建議劑量
---窄、規則(PSVT、Atrial Flutter)：50~100J
---窄、不規則(Atrial fibrillation)：120~200J(雙相)或200J(單相)
---寬、規則(Ventricular tachycardia)： 100J
---寬、不規則：去顫劑量(不須同步)

第21題. (C)
說明：心搏過速處置流程，有組織灌流不足的症狀如意識不清、胸痛、低血壓、急性肺水腫等，要考慮立刻同步電擊，心悸是主觀上覺得心跳過快，並非客觀上有灌流不足之情形。B選項應該立刻去顫，而非同步整流。