壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)－~Teachingcenter的醫學筆記~

壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是小兒科和小兒外科重要的疾病，當新生兒在餵食後出現餵養不耐受(feeding intolerance)、胃殘留物增多(increased gastric residuals)、腹脹(abdominal distension)、便血(bloody stools)時，就應該想起有這個疾病
觀察上，如果是36周左右的新生兒，NEC多發生在出生的一周內，若是33周左右的新生兒，NEC多發生在一周後(※以上數字為教科書上記錄的參考經驗，重點為臨床症狀！)

危險因子(risk factors)
= 早產(尤其小於28周)
= 體重過輕(extremely low birth weight (ELBW)(<1000 g))
= 餵食(feeding)：九成以上的NEC發生在餵食之後，也有部分的研究認為配方奶餵食可能比母奶餵食容易發生NEC
= 藥物(pharmacologic agents)：尤其Indomethacin和Ibuprofen

NEC分級 – Modified Bell Staging Criteria for Necrotizing Enterocolitis

分級(程度)		臨床	腹部	X光片
Stage I
IA	疑似	體溫不穩、喘、心搏緩、乏力	胃脹腹脹、嘔吐、糞便潛血	正常或輕微腸阻塞
IB	疑似	同上	血便	腸阻塞
Stage II
IIA	確診(輕微)	SIRS	以上加上無腸音、可能有腹部壓痛	以上外加腸道擴張、腸壁積氣
IIB	確診(中度)	以上加上代謝性酸血症和血小板低下	以上加上明顯腹部壓痛、可有腹部紅腫或硬塊	以上外加肝門靜脈積氣
Stage III
IIIA	嚴重	以上加上低血壓、心搏緩、DIC、白血球低下、可能有呼吸性酸血症	以上加上明顯的腹膜炎和持續惡化的腹脹	同上
IIIB	嚴重	同上	同上	以上再加上氣腹(腸穿孔)

SIRS = 全身炎症反應綜合症(Systemic inflammatory response syndrome)
腸壁積氣 = pneumatosis intestinalis
DIC = 泛發性血管內血液凝固症(Disseminated intravascular coagulation)
氣腹 = Pneumoperitoneum

NEC的治療
= Stage I: NPO + antibiotics + regular follow X-ray and laboratory data
= Stage II: Above + frequently follow X-ray and laboratory data + discuss the possibility of surgery
= Stage IIIA: Above + paracentesis
= Stage IIIB: Surgery (keep NPO, antibiotics, and regular follow X-ray and laboratory data after operation)
= CRP可以做為一個參考指標，當CRP在懷疑NEC的48小時內大於10 mg/L的話，則極有可能可以確診(reported sensitivity 92%; specificity 81%).，而CRP在治療後(術後)也可以做為一個監測疾病變化的指標
※有些研究指出，當以下七項指標中，出現三項的時候，是手術的最佳時機
1.敗血症(尤其是診斷後96小時內血液中培養出細菌)
2.嚴重酸血症pH < 7.25或需要使用Jusomin (bicarbonate)
3.桿狀核粒細胞增多(bandemia) > 20%
4.低血鈉(sodium) < 130 mEq/L
5.嚴重血小板低下(platelet count < 50,000 cells/mm³)
6.低血壓或有使用升壓藥物
7.嗜中性球低下(absolute neutrophil count, ANC) < 2000 cells/mm³
Tepas J.J., Leaphart C.L., Plumley D., et al: Trajectory of metabolic derangement in infants with necrotizing enterocolitis should drive timing and technique of surgical intervention. J Am Coll Surg 2010; 210: pp. 847-852
Tepas J.J., Sharma R., Leaphart C.L., et al: Timing of surgical intervention in necrotizing enterocolitis can be determined by trajectory of metabolic derangement. J Pediatr Surg 2010; 45: pp. 310-313

治療的注意事項
= 當有懷疑NEC的症狀出現時(餵不好、胃殘留過多、腹脹)，治療應立刻開始！
-- 應停止餵食，以免病情加速惡化(並且給予靜脈營養)
-- 插鼻胃管或口胃管減壓(過脹的腹部會影響到呼吸)
-- 規律(甚至頻繁)的追蹤血液檢驗和X-ray，並監測腹圍的變化
-- 給予經驗性廣效抗生素
= Stage I內科治療即可，外加密切的觀察
= Stage IIIB (穿孔)才是絕對的手術適應症，但穿孔廣泛性腹膜炎後才手術，預後較差
= Stage IIA以上都是相對可能有手術的需求，需仔細的向家屬解釋並密切的觀察，最佳的手術時機點為剖腹探查時，發現有壞死但尚未穿孔

以上的內容參考自Pediatric Surgery, 7th Edition (2012). Arnold G. Coran, Anthony Caldamone, N. Scott Adzick, Thomas M. Krummel, Jean-Martin Laberge, and Robert Shamberger