~Teachingcenter的醫學筆記~

Evaluation and Treatment of Cryptorchidism in Child
隱睪症 = Cryptorchidism or Undescended testis
Testis = Testicle，複數 = Testes
以下內容為2014年American Urological Association guideline
此篇系統性文獻回顧(systematic review)蒐集了1980~2013年704篇關於隱睪症的文章進行討論和總結

診斷Diagnosis
= 診斷指引共9點
= 第1~6點和第9點為標準診斷流程
= 第7點為建議之進一步檢查方向
= 第8點為可參考的檢驗項目

1. 問診時，務必清楚記錄病患出生史(birth history)和母親懷孕史(gestational history)(證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 睪丸下降包含兩個階段：腹腔內下降(transabdominal descent)和腹股溝移動至陰囊(inguinoscrotal migration)，前者發生在22~25周，後者發生在25~30周
= 早產兒有較高的隱睪症發生率(非早產兒1~3%，早產兒15~30%)，但剛出生時可以先觀察
= 校正月齡後，六個月大的男嬰不應該有隱睪
= 除了使否早產之外，低出生體重也是一個危險因子

2.  在健兒門診(well-child visit)，診視醫師或護理師(primary care providers)應該確實觸診每一個男嬰的陰囊大小和位置(證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 隱睪症的男嬰，其睪丸的位置可能在腹腔、腹股溝管(鼠蹊管inguinal canal)、表淺鼠蹊凹陷處(superficial inguinal pouch)、陰囊深處(upper scrotum)及其他如會陰部、對側陰囊、大腿等
= 約有七成的隱睪症還是可以由觸診確定位置，摸不到位置的三成中，約一半在腹腔內，約三分之一在腹股溝和陰囊之間的區域，剩下的可能為其他區域或無睪丸
= 隱睪症的男嬰在六個月大前可能自然下降至正確的位置，但也有少數情況下降至「不正確」的位置(後天隱睪症(acquired cryptorchidism))，故需要定期於健兒門診中追蹤和觸診
= 考量到後天隱睪症的可能性，兩三歲前的健兒門診都應該記錄睪丸位置
※後天隱睪症的不孕、癌化等風險，與先天隱睪症並無不同！
= 睪丸位置不固定，伸縮性睪丸(retractile testis)的男嬰，也應持續記錄睪丸是否穩定在正確的位置

3.和4. 不論先天或後天當發現有(校正月齡後)六個月以上的男嬰，仍然為隱睪時，應當轉介給(小兒)外科醫師，已做進一步的評估和治療(證據強度Evidence Strength: Grade B)
※此處將指引中的第三點和第四點合併
= 六個月大的男嬰，其睪丸會再自然下降的機率低
= 後天隱睪症(acquired cryptorchidism)的盛行率在西方國家約為7%，而且8歲大的男童為高峰

5. 當發現一個外觀為男嬰，但雙側隱睪且無法觸診確認任一側睪丸位置時，應立即轉介給相關專家(如兒童內分泌科醫師和兒童泌尿科醫師)，進一步評估性別分化障礙(性別發展障礙disorder of sex development (DSD)) (證據強度Evidence Strength: Grade A)
= 雙側隱睪可能為無睪丸，無睪丸可能為基因型女性(46XX)合併其他疾病(如先天腎上腺增生症)，若沒有早期診斷，可能會有其他危害
※若懷疑先天性腎上腺增生症(congenital adrenal hyperplasia)，須小心休克、低血鈉、高血鉀
=雙側隱睪且無法觸診確認任一側睪丸位置時，建議執行染色體核型分析(karyotype)和荷爾蒙檢驗(包含17-hydroxyprogesterone levels, luteinizing hormone, follicle-stimlating hormone, testosterone and androstenedione)

6. 發現隱睪症的患者時，在轉介給相關專科醫師(兒童外科、兒童內分泌科、兒童泌尿科)之前，「不需要」安排超音波，且「不建議」其他影像學檢查，因為這些檢查多半對於隱睪症的診斷和治療沒有幫助(證據強度Evidence Strength: Grade A)
= 七成的隱睪症可以藉由觸診確定睪丸位置
= 對於不論單側或雙側，無法經由觸診確定睪丸位置的隱睪症男嬰，若想確認其睪丸位置，應當安排診斷性腹腔手術(內視鏡或開腹皆可diagnostic laparoscopic or open exploration)
※有鑑於民情、醫療資源、醫療花費等的不同，在台灣多半還是會先安排超音波檢查(雖然幫助不大)
= 超音波檢查對於無法觸診確認的隱睪症，對於確認睪丸位置，其敏感性(sensitivity)為45%，特異性(specificity)為78%，超音波也不是用來確認病患是否有睪丸的好工具
= 電腦斷層掃描因費用及輻射的問題，在指引中不建議使用
= 有一些研究認為核磁共振可以協助確認睪丸位置，但考量其費用及可能等待時間的延誤，在指引中並不建議常規使用

7. 當病童合併有尿道下裂時，需進一步評估性別分化障礙(性別發展障礙disorder of sex development (DSD)) (證據強度Evidence Strength: Grade C)

8. 雙側隱睪合併無法觸診確認睪丸位置，而且又沒有先天性腎上腺增生症(congenital adrenal hyperplasia (CAH))的病患，應檢測穆勒氏抑制物質(Müllerian Inhibiting Substance (MIS or Anti- Müllerian Hormone [AMH]))以及荷爾蒙檢驗，以評估無睪丸症(anorchia) (證據強度Evidence Strength: Grade C)
= 一歲以下的無睪症病患，血中LH及FSH高，MIS及inhibin B幾乎無法偵測，testosterone低
= 當染色體核型為46 XY但MIS及inhibin B幾乎無法偵測時，且FSH升高，病人可能無睪丸組織(anorchia)，可能不需要hCG刺激試驗(hCG stimulation testing)或手術探查(surgical exploration)
※此為證據強度C的建議
= 若檢驗指標顯示Sertoli及Leydig cell功能正常，則手術探查仍是必要的

9. 伸縮性睪丸(retractile testicle)的男嬰，應至少每一年檢查一次睪丸的位置，直至睪丸穩定在正確的位置，以避免睪丸續發性上升(secondary ascent)回腹腔(證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 續發性回升，可能肇因於過度的提睾反射(hyperactive cremasteric reflex)、短而未關閉的鞘狀突(foreshortened patent processus vaginalis)或沾黏牽拉(entrapping adhesions)

治療Treatment
= 接續診斷的第9點，治療指引從第10點開始到第16點，共7點
= 第10~13點為標準治療指引
= 第14~16點為臨床建議

10. 因為反應率低、缺乏足夠的證據及沒有長期的幫助，不應使用荷爾蒙治療期待睪丸下降(證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 目前沒有有力的證據支持荷爾蒙治療可以促進睪丸下降
= 目前沒有長期的追蹤研究證明荷爾蒙治療與長期生育能力的關係
 

11. (校正月齡後)六個月大的男嬰如果仍為隱睪，應在一年內安排手術治療(證據強度Evidence Strength: Grade B)

= 手術應於男嬰6個月大~18個月大之間施行(校正月齡後)
= 於此時限內手術，較能保留往後的生育能力

12. 青春期前的男童(prepubertal, 10~13歲)，若發現為隱睪，且可觸診確認位置，應盡速安排陰囊或腹股溝睪丸固定手術(scrotal or inguinal orchidopexy) (證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 隱睪症在青春期前就完成睪丸固定手術，相比於青春期後才手術，可以降低2~6倍的癌化風險
= 青春期後才被診斷的隱睪症，應考慮睪丸切除術(orchiectomy)或切片檢驗(biopsy)
※成人才被診斷的隱睪症，在此篇指引中並沒有討論
= 成功完成睪丸固定手術的病人，後續再發生病側睪丸萎縮(subsequent atrophy)的情形低於2%
 

13. 青春期前無法觸診定位的隱睪症病童，外科醫師在消毒之前，需在麻醉的狀況下，重新觸診睪丸的所在位置；若仍然無法觸診睪丸的位置，應開始手術探查，若有需要，應執行腹腔探查與睪丸固定手術(證據強度Evidence Strength: Grade B)
= 手術的方式包含primary orchidopexy、one-stage Fowler-Stephens orchidopexy以及two-stage FS orchidopexy
 

14. 對於無法觸診定位的隱睪症病童，在手術探查時，外科醫師應仔細檢視睪丸血管(testicular vessels)以決定接下來的處置(臨床建議)
= 藉由仔細評估睪丸血管，可以在血管末端找到未下降的睪丸，當無睪丸症時，也可以藉由找到血管的最末端，確定睪丸未形成
= 血管的位置多在：後腹腔沿著腰大肌(retroperitoneum along the psoas)、腹股溝管(inguinal canal)或陰囊中(scrotum)

15. 當對側睪丸正常，且患側睪丸血管過短、輸精管過短、畸形或睪丸分化不全，可以考慮對換側執行睪丸切除術(orchiectomy)(臨床建議)
= 除非情況無法挽回，切勿輕易切除、放棄患側睪丸
 

16. 醫師應當完整衛教病童及病童家屬，並且清楚說明往後可能受到影響的生育能力以及癌化風險(臨床建議)
= 睪丸癌風險Testicular Malignancy
--- 近期的研究都指出，在青春期前接受睪丸固定手術，相比於青春期後才手術，可以減少睪丸癌發生的風險
--- 曾有過隱睪症的病童，於青春期後，應該學習如何自我檢視睪丸，並且至少每個月執行一次，以早期發現睪丸癌
= 生育能力Fertility
--- 雙側隱睪症生育能力將下降至62% (38%不孕)，單側隱睪症生育能力下降至89.5% (10.5%不孕)，相比於對照組的生育能力94% (6%不孕)
(Lee PA, O’Leary LA, Songer NJ et al: Paternityafter unilateral cryptorchidism: a controlledstudy. Pediatrics 1996; 98: 676.)
--- 單側睪丸症、單側睪丸切除與單側隱睪症的生育能力無統計上的差異
--- 睪丸切片後的組織變化，無法高度相關其後成人時的荷爾蒙變化和精液分析結果
--- 如果為雙側隱睪症，且其後的睪丸切片呈現無生殖細胞(germ cells)，其不孕的風險為75~100%，而單側隱睪症的睪丸切片無生殖細胞，其不孕的風險約為33%