~Teachingcenter的醫學筆記~

中文比較好理解，人中血管座，至於英文「Port-A」據說是沿用廠商的命名，至於命名的細節我就不得而知了…

我使用過的Port-A，以Polysite Echo Port-A和PowerPort為主，個人是比較喜歡Polysite，座體小一點，且對於皮膚較薄的病人也比較不會受傷，但如果有需要使用Port-A打顯影劑的病人，那就還是要用PowerPort了，不然會爆針…

Port-A implantation中的Cut-down method (或有些地方稱為vessel-down)，結合眾多的外科基本手術技術，是外科醫師培養良好手術習慣很好的入門，以下介紹的就是Cut-down method，若有因為找不到血管、結構異常、需求特殊等情形，需要使用guide-wire或echo-guided puncture的情形，請務必尋求協助，切勿在經驗不成熟時就用「嘗試」的心態執行！

人工血管座置入手術，Cut-down法步驟(Port-A implantation, cut-down method)

術前準備

1. 核對病人身分，核對同意書內容，檢視過去病歷，確定要放左邊、右邊甚至是大腿
= 此為基本中的基本，一般情形都會在下刀前做好整體評估，並且寫在手術同意書上
= 一般會將Port-A放在右側胸部，但以下情形除外(relative contra-indications)
--- 右側乳癌：已經手術後的病人，右側禁治療以避免回流受阻而水腫，至於預計先neoadjuvant chemotherapy的病人，右側也會盡量保留給未來可能的手術
--- 右側肺癌；不放在右側是為了避免在後續的追蹤檢查下，Port-A在影像中造成假影和無法確認的區域
--- 右側頭頸癌：右側血管有變異的情形很高，而且頸部的internal jugular vein也可能已經塞住了，會建議術前用超音波確認一下頸部的狀況
--- 曾經右側鎖骨骨折且尚未移除植入物、右側上肢容易水腫、曾經放過右側Port-A但又拿掉了等等，都是會讓我們考慮改為放置左側Port-A的原因

2. 調好手術台位置，調整至適合自己操作的高度
= 適合的高度因人而異，不好的高度，你的脊椎會告訴你

3. 將病人服領口拉至乳頭的高度，並請病患將頭轉至另一側，完整露出手術部位
= 可以考慮直接脫掉一邊的袖子
= 若預計放右側，就請病患將頭轉到左邊
= 請病患盡可能完整的展開肩膀和胸大肌之間的區域，可以請病人放鬆，或考慮在肩胛骨下墊一塊墊肩(有些人會不舒服)，或請病人手放平手掌朝上將以將deltopectoral groove盡可能的露出來

4. 將直角形鐵板放到手術側的另一側，把手術燈的位置調好，進行第一次消毒後(以含界面活性劑的消毒液)把鉛衣穿起來
= 開燈前請病人閉眼
= 消毒範圍包含預計下刀處上胸部、同側頸部、胸骨和同側肩膀(下至乳頭、側至肩膀和胸骨、上至頸部和斜方肌)
= 直角形鐵板是為了怕鋪單後病人沒有呼吸的空間，有時候可以考慮用呼吸面罩3~5L/min代替
= 手術燈一個正上方，一個從頭側斜45度照向胸部

手術步驟

1. 刷手並第二次消毒(以含酒精的消毒液)後以無菌的方式鋪單
*** 鋪單沒有「一定」的正確答案，以無菌、容易操作、病患舒適可呼吸為原則即可
= 先一塊小單鋪於病人下方，邊緣約蓋過乳頭
= 再一塊中單橫跨過鐵板和頭部後，約掛在病患腋窩處，以L字形的方式擺放
--- 若腋窩處容易掉落，可以再補一塊小單
--- 需露出放置處頸部，以利找不到血管時，可以改為puncture method
= 再一塊小單對折放在非手術側，折線緣約蓋過胸骨，注意勿懸空，要確定布單平整貼附
= 再一塊小單放在病患頭側，確定接下來刷手和器械移動至此處時，不會被染污
= 最後一塊大單鋪在病人下緣，要能蓋過第一塊小單，且盡可能的蓋住病患下半身

2. 啟動Time out，架燈把、固定電燒筆
= 務必確實Time out，流動護理師、病人和醫師確認病人身分(姓名+出生年月日)、手術術式及目的、手術部位，刷手護理師確認器械正確，醫師於以上都正確後預估失血量

3. 決定下刀部位後給予局部麻醉
= 決定下刀部位的方式有很多，個人推薦的方式，是在摸到coracoid process後，在coracoid process的下緣外側一點的地方下針，平行鎖骨將lidocaine打至皮下，此為預計下刀的地方，往回拉一些後再往胸大肌的方向打一些lidocaine，此為預計要做pocket的地方，20 mL的麻醉藥，至少可以打出一個6cm*6cm的腫塊

4. 拿一塊紗布將腫塊稍微揉開，拿15號刀片下刀
= 下刀的方式很多種，個人推薦的方式是從coracoid process的下緣下刀，平行鎖骨做一個約3公分的傷口(如圖所示)
= 也有一派是直接沿著deltopectoral groove下刀約3公分，這個方法我不常用，詳細可以參考這裡(https://jian-hanchen.blogspot.com/2015/06/OPportA.html)
= 但不論方法為何，cephalic vein距離皮膚最近的地方，都約是距離鎖骨下1.5~2指幅的地方(手指較寬的男醫師，約是1.5指幅)，此點之上，cephalic vein就準備與axillary vein匯合而往深處走

5. 用兩指壓住傷口周圍皮膚，將傷口撐開後，用電燒將可見的出血點止血
= 非慣用手撐開傷口順便拿一塊紗布擦血
= 完善的止血可以讓接下來的手術視野乾淨清楚
= 個人偏好針型的電燒
= 如果剛才前一步驟的皮刀下的不夠深，此時可以用電燒把dermis layer燒開

6. 拿起自動張開器(auto-retractor)將傷口打開
= 要確定自動張開器的所有爪子都在傷口中
= 撐開時，要確定自動張開器的方向垂直皮膚，且指向我們預計可以找到cephalic vein的位置

7. 將自動張開器(auto-retractor)提高，一層一層的用電燒燒開組織，直到看到紅-黃-紅的結構
= 如果碰到較容易流血的小血管，可以電燒止血或用Dexon做ligation
= 將自動張開器提高再慢慢地往下燒，比較不會誤傷其他組織或一路燒到肌肉組織之中，而每燒一定的深度，可以將自動張開器拿出後重新放在更深的位置
= 如果覺得迷失方向，可以把自動張開器撤掉，把手指伸進傷口之中，重新摸deltopectoral groove的位置
= 所謂紅黃紅的結構，就是deltoid muscle和pectoralis major的交界，黃色的部分，就是groove中保護血管的脂肪組織，如果能乾淨的看到這個結構，基本上手術差不多就結束了~(可以用紗布將組織擦乾淨，一部份確認是否有流血，一部份是把anatomy結構看清楚)

8. 拿組織剪(鈍頭)平行groove的走向將黃色的結締組織分開，看到cephalic vein後換成right angle將血管分離出來
= 先拿組織剪主要是大一點的器械比較有效率
= 平行groove的走向才不容易誤傷血管
= 在乾淨的視野下，cephalic vein的顏色為暗紫色，而用right angle挑起時，又會因為被壓扁而變成白色或粉色

9. 將cephalic vein上下左右前後的組織用right angle分離乾淨後，用right angle和兩條1號半線將cephalic vein的近端和遠端吊起來
= 能分出1公分以上乾淨的cephalic vein，可以讓接下來的步驟更順暢
= 個人會將遠端的線綁起來後，用masquito固定在布單上，以讓血管有一定的張力且避免血液從此端流出，下一個步驟會比較好執行
= 也有流派不喜歡將遠端的線綁緊，因為綁緊了以後血管會變細，我認為此步驟可以依自己的喜好做調整
= 近端的線，我會鬆鬆地往頭的方向放(如果會流血的話，也可以給一點張力拉起來止血)

10. 將port-A catheter的前端剪一個斜口，接上connector和heparin水後，放在安全且順手的位置
= 剪一個斜口可以讓管子比較容易滑進血管之中
= 不要接反connector的方向，若不確定方向，可以偷看說明書
= 參考：heparin稀釋液(heparin 0.2 ml + 20 mL NS稀釋成50u/mL)
= 安全指的是管子不會自己從病人身上跳樓滑落，順手指的是在視野內且方向平行血管走向

11. 用兩支coronary forceps和Potts scissors，在cephalic vein剪開一個小洞
= 個人推薦的手法，是用非慣用手拿coronary forceps，在中間偏遠端處夾起約1/3的血管，再用Potts剪刀以盡量平行血管的方式剪一個小孔，若有血液回流就代表剪成功了
= 平行地剪是為了避免初學者將cephalic vein整個截斷…，若對血管管徑有把握，只要有剪開血管(successful venotomy)，方法不限
= 為避免回流的血液擋住視野，可以輕輕將近端的1號半線提起後，用masquito固定在布單上(也可以暫請刷手護理師用手稍微提一下即可)

12. 用coronary forceps拉開cephalic vein上的開口，用慣用手持coronary forceps將catheter送進血管之中
= 將catheter送進血管後，將近端的1號半線放鬆(若回血較多，可以在catheter穿過後再輕輕拉起)
= 確定遠端的1號半線持續維持著整條血管的張力，將catheter順著前方、下方送
= 在管路送進約5公分時，常會遇到第一個阻力
--- 可以試著轉一轉管子再往前推
--- 可以請病患頭稍微放置port-A這一側轉
--- 可以邊推一點heparin邊把管子往前送
--- (初學者勿自行執行)用Terumo 0.35mm guide wire和C-arm去勾正確的血管位置
= 如果管子送的順暢，右邊我會一路送到18公分的記號，左邊我會送到20公分的記號再進行下一步

13. 以紗布或小布單保護住傷口，將C-arm推進來確認導管末端位置
= 建議初學者先用無菌布套或塑膠套將C-arm包起來以避免染污
= 導管末端最佳的位置在上腔靜脈和右心房的交界處(SVC and RA junction)，約是在carina之下，一個vertebral body的距離之內

14. 先將C-arm移開，將近端的1號半線綁緊，拿線剪將兩條1號半線剪掉(留1 mm即可)，輕拉heparin管直至少量回血，再推2 mL heparin沖洗導管內壁
= 個人建議綁緊，可以避免回流的血液造成止血困難，缺點就是後續如果還想要調整catheter的深淺就會要先把結剪掉
= 綁緊時務必確定此結包含近端血管壁和catheter

15. 將connector推到近端打結處後，抓住catheter半指幅到一指幅的長度後剪掉，將人工血管座接到導管上，再將connector和血管座結合，必須壓至有”click”一聲，才算是有接緊
= 導管留長一點會比較好接，但pocket就要挖比較深
= 剪掉導管時，用手指掐住導管可以避免血液從導管回流，也比較好把導管和血管座連接
= 切勿偷懶，白色的導管應至少推過血管座鐵條記號處，若會手滑，可以用紗布輔助或將手指上的油脂用紗布擦乾淨

16. 用3 blunt Volkmann retractor (我喜歡稱為鈍三爪鉤)勾住近胸大肌的傷口邊緣，然後垂直拉高，看到皮下組織和Scarpa’s fasica交界，拿電燒往胸大肌方向打開一個口
= 喜歡用鈍的而不是尖的，是因為有時候尖的拉完就多三個出血點…
= 位於胸大肌上方的Scarpa’s fascia，是接下來要用來固定血管座較堅固的組織，盡量不要燒破了進到肌肉層，會很容易流血，也不要燒薄了弄傷表皮，術後皮膚會壞死感染
= 有時候皮下組織太厚的病人，會偷懶把血管座固定在Camper’s fascia上，但這樣的固定方式比較容易「翻車」，建議還是放在Scarpa’s fascia上，然後再削掉一些血管座上方的組織即可

17. 用手指做blunt dissection，往胸大肌方向做一個約食指1.5~2指節長的pocket
= 此步驟有些人會用電燒完成，就是要注意不要燒太深，也不要燒太淺，Volkmann retractor垂直拉高，看清楚再燒
= 用手指做dissection時，可以墊一層紗布探進pocket中，可以清除多餘的油脂，也可以探查pocket中是否有小血管在流血
= 往胸大肌的方向是避免把血管座放到groove之中，放在groove裡面，會讓入後的活動不便，也容易讓血管座翻車

18. 將血管座放入pocket中，確定catheter無曲折後，用4-0 Prolene固定血管座，將其前端的兩個孔固定於Scarpa’s fascia上
= 若會曲折，代表pocket不夠長或方向不好
= 放入pocket後，先自己用手指摸摸看血管座的位置，若皮下組織太厚摸不到，則需要除去部分脂肪組織
= 術後預計的下針處，最好離傷口有1公分以上的距離
= 固定時，先固定較困難的內側孔，在固定外側孔

19. 取彎針接10 mL heparin，測試血管座回血和推注是否順暢
= 建議在推一管10 mL heparin，把血管座和導管沖洗乾淨，尤其是手術日和第一次化療日間隔較遠的病患

20. 最後一次確認無出血後，取3-0 Dexon角針，將傷口關閉
= 建議將傷口關好後，用C-arm照一張畢業照

術後衛教及注意事項
1. 傷口不要碰到水，3M美容膠不要自己去撕
2. 如果傷口持續出血或留出黃綠色分泌物，請回急診，若無，則按門診約診時間回診
3. 若傷口有散紗加壓，則加壓24小時候可以拆除
4. 術後直至移除人工血管座，都應避免甩手或大幅度揮動肩膀、上臂的動作
5. 請於下次回診前，完成胸部X-ray檢查