~Teachingcenter的醫學筆記~

以下文章節選自台灣腦中風學會，其中比較antiplatelet的部分，在心臟內科疾病的預防上有相仿的解釋
http://www.stroke.org.tw/guideline/guideline_11.asp

Aspirin（阿斯匹靈）：
Aspirin的作用主要是抑制cyclooxygenase，使血小板無法生成TXA2。TXA2有很強的血小板凝集與血管收縮的作用，當他生成被抑制時，血小板的凝集也就被抑制。Aspirin的可能副作用，包括增加出血時間，特別是每天喝三杯以上的酒精飲料，或是已有出血問題，如腸胃道出血、活動性潰瘍。此外，雖然很少發生，但aspirin可能導致嚴重的蕁麻疹3.5%，血管水腫4.5%(腫脹可能發生在唇、舌、喉嚨甚至會影響呼吸)，或是支氣管收縮(氣喘發作)。很多的副作用與aspirin的劑量相關，劑量較高則副作用較多，但低劑量的aspirin也可能發生副作用。直接比較不同劑量阿斯匹靈的效用之研究，發現不同的劑量(50至325毫克)對中風復發率的影響沒有差異。日本建議使用的阿斯匹靈劑量為75至150毫克。有關加入其他抗血小板藥物與阿斯匹靈合用的風險對受益比尚未被充分研究。目前只有在2004年發表的一項大型、跨國、多中心採用隨機、雙盲、安慰劑對照之研究(MATCH)顯示使用clopidogrel合併阿斯匹靈比單獨使用clopidogrel造成嚴重出血的副作用在統計上有意義。其他正在進行中的大型相關研究(CHARISMA, PRoFESS)將會有更多的證據可做為參考。

Clopidogrel (Plavix)：
Clopidogrel為一強而專一的血小板凝集抑制劑。Clopidogrel的作用為選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之結合，如此便會抑制經由ADP媒介的GPIIb/IIIa複合體的活化作用，進而抑制血小板凝集，此作用是不可逆的。因此，凡接觸到Clopidogrel的血小板，在體內壽命期間均會受到影響。在胃腸方面整體而言服用Clopidogrel病人發生腸胃道的不良反應(如腹痛、消化不良、胃炎和便秘)的發生率為27.1%。低於服用aspirin的病人(29.8%)。Clopidogrel在顆粒球減少症、再生不良性貧血、血小板減少症、腦出血、消化道出血、黃疸等嚴重副作用均低於Ticlopidine。Clopidogrel在預防血管事故上較阿斯匹靈稍佳。對阿斯匹靈有禁忌症或產生不良影響的病人，可以選用這藥物。對於有更高風險（即曾經中風、周邊動脈病變、病徵性冠心病和糖尿病）和冠狀動脈手術後的病人，服用clopidogrel可能比阿斯匹靈有效。

Dipyridamole (Aggrenox = Dipyridamole 200mg + Aspirin 25mg)：
活體外及活體內的研究顯示dipyridamole可抑制紅血球、血小板及內皮細胞對腺核苷(adenosine)的再攝取，此種作用使得局部作用於血小板A2受體(platelet A2-receptor)之腺核苷(adenosine)的濃度增加，刺激血小板之腺核苷環狀酶(platelet adenylate cyclase)，導致血小板環狀腺嘌呤核單磷酸(cAMP)的濃度增加。因此可抑制血小板致活因子(PAF)、膠原(collagen)、腺嘌呤核苷二磷酸(ADP)等所引起的血小板凝集作用。此外，腺核苷具有血管擴張的作用，此亦為dipyridamole產生血管擴張作用的機制之一。Dipyridamole之副作用通常是暫時且輕微。曾觀察到的副作用包括嘔吐(3%)、腹瀉(2%)、以及下列症狀，如暈眩(5%)、噁心(6%)、頭痛(10%)。長期以dipyridamole治療時，這些副作用通常會消失。由於Dipyridamole之血管擴張作用，可能會造成低血壓、熱潮紅與心搏加速。第二次歐洲預防中風研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照之研究。結果顯示合併使用阿斯匹靈（50毫克）和長效Dipyridamole（400毫克），比單獨使用阿斯匹靈或單獨使用長效Dipyridamole較為有效。

Ticlopidine (DECLOT)：
Ticlopidine和Clopidogrel之作用機轉相同。但Ticlopidine會有顆粒球減少症(初期症狀：發熱、咽喉痛、倦怠感等)、再生不良性貧血、血小板減少症、腦出血、消化道出血、黃疸等嚴重副作用。因此使用Ticlopidine的患者須於前三個月內每兩週做一次血液監測。對於出血患者(血友病、微血管脆弱症、消化管潰瘍、尿路出血、喀血、晶狀體出血等)、嚴重肝病患者、白血球減少症患者、服用Ticlopidine引起白血球減少症與過敏患者應禁止服用。在APT中，Ticlopidine比阿斯匹靈雖能降低10%心血管疾病的風險，但卻無顯著差異。Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)的報告中指出，Ticlopidine實驗組比起阿斯匹靈實驗組，能顯著地降低21%腦中風的風險。而現今日本仍建議Ticlopidine為預防腦梗塞復發的使用藥物。

Ticagrelor (Brilinta)：
化學結構不同於Clopidogrel，屬於環戊基三唑嘧啶類(cyclopentyl-triazolopyrimidines，CPTP)。Ticagrelor不須經過肝臟代謝即有活性，但是代謝物AR-C124910XX同樣具有拮抗P2Y12接受體的作用。不同於Clopidogrel，Ticagrelor對血小板的抑制作用是快速且可逆的，與ADP競爭不同的P2Y12接受體區段。ADP與P2Y12接受體的核心區段結合，而Ticagrelor與P2Y12接受體在血小板穿膜區蛋白的1,2,7區段結合，阻斷ADP引起的接受體構型改變及後續的G-蛋白活化，使P2Y12接受體處於不活化的狀態。在體外試驗中，Ticagrelor的接受體親和性相當於prasugrel活性代謝物的87倍，與P2Y12接受體結合達到平衡狀態的時間也顯著較短。