~Teachingcenter的醫學筆記~

副甲狀腺疾病Parathyroid diseases

請一併參考

惡性高血鈣藥物治療(medication treating hypercalcemia of malignancy)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345791210

腎臟病變 磷和鈣

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/298612723

功能及高血鈣

1. 副甲狀腺主要是受血鈣濃度的調控，而非下視丘的控制
2. 可以分泌PTH使血鈣上升
3. 臨床無症狀之高血鈣最常見的原因就是原發性副甲狀腺機能亢進
   ※但臨床上很明顯的高血鈣甚至是惡性高血鈣，要第一個排除惡性腫瘤之paraneoplastic syndrome
   ※以上兩種原因占了90%的高血鈣症成因
4. PTH (or PTHrP) → RANKL (osteoblast)之後有兩個重要的功能
   • → RANK (osteoclast progenitor) → osteoclast分化
   • → osteoprotegerin (decoy receptor of RANKL)做負向調控

原發性副甲狀腺亢進Primary hyperparathyroidism

1. 成因
   1. 腺瘤75~80%
   2. 增生10%
   3. 癌症，小於5%
2. 家族性案例
   1. MEN1抑瘤基因突變，也和產生腺瘤有關
   2. MEN2a (RET基因突變)
   3. familial hypocalciuric hypercalcemia：CASR基因突變，造成calcium receptor無法對高血鈣做出回饋抑制
3. 腺瘤
   1. Cyclin D1過度表現：CCND1 gene translocation和其他不明機制
   2. MEN1突變
   3. 一般包覆好，單一病灶，組成多為chief cells，間質脂肪組織下降，周圍正常組織受到壓迫
   4. 偶爾可見endocrine atypia，但並非代表惡性轉變
4. 增生
   1. 偶發性或與MEN1 or 2有關
   2. 理論上應該是四顆副甲狀腺都一起增生，但可以不對稱
   3. Chief cell增生，間質脂肪組織減少
5. 癌症
   1. 罕見，一般也不會影響副甲狀腺素
   2. 周邊組織侵犯或遠處轉移為診斷要件
6. 臨床表現
   1. 實驗室檢驗：高血鈣、低血磷
   2. 泌尿系統：高尿鈣、高尿磷(因為對於磷的再吸收降低)、20%的病人有尿結石、腎小管間質鈣化
   3. 骨骼系統：轉移性鈣化、骨質疏鬆或囊性纖維骨炎(osteitis fibrosa cystica)
      ※轉移性鈣化：血管發生鈣化，嚴重成calciphylaxis，造成缺氧
   4. 神經及肌肉：細胞興奮性下降
   5. 骨膜下骨質被吸收，尤其是長骨的metaphyses，有時形成brown tumor (類似骨giant cell tumor，相當多噬骨細胞聚集，合併出血及組織反應)

續發性副甲狀腺機能亢進Secondary hyperparathyroidism

1. 成因
   1. 慢性血鈣不足所產生的代償作用
   2. 慢性腎衰竭：常見，鈣流失上升、磷排泄下降、維生素D3下降
   3. 吸收不良症候群
   4. 維生素D3缺乏
2. 臨床
   1. 血鈣可能正常或下降，其餘症狀與原發性副甲狀腺機能亢進相同
   2. 副甲狀腺呈現增生的狀態
3. 三級性tertiary
   1. 次發性的病人副甲狀腺活性突然變強，造成高血鈣
   2. 可以外科方式切除副甲狀腺來治療

副甲狀腺機能不足Hypoparathyroidism

1. 成因
   1. 頸部手術後(尤其是甲狀腺手術後)為最常見
   2. 自體免疫如Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome type 1
      ※APS-1：自體免疫調節因子的阻斷，產生許多自體免疫疾病，臨床上最常見的案例是副甲狀腺功能減退症、原發性腎上腺皮質功能衰竭和慢性黏膜皮膚念珠菌病
   3. CASR基因突變
   4. 22q11 deletion (DiGeorge syndrome)
   5. 家族性，如GCM2基因去活化突變
2. 症狀
   1. 症狀的來源為血鈣不足，也會產生組織高磷性鈣化
   2. 神經骨骼肌興奮(tetany)
   3. 產生Trousseau sign (用血壓計加壓cuff壓迫上臂，對神經施壓，其支配的肌肉發生痙攣)
   4. 心智狀態發生變化：情緒不穩、幻覺
   5. 顱內變化：顱內壓上升、視乳突水腫、Parkisonia-like、鈣化
   6. 眼睛鈣化、白內障
   7. 心血管傳導異常QT interval變長
   8. 齒異常發育不良
3. 偽副甲狀腺機能不足pseudohypoparathyroidism
   1. 目標器官對PTH有抗性，造成血鈣下降、血磷上升、PTH分泌增加
   2. G protein傳導路徑缺陷造成，同時造成TSH及FSHLH傳導路徑異常