~Teachingcenter的醫學筆記~

老人便秘的分類與處置The Types and Treatments of Constipation in Elderly
住院的老年病患約一半有便秘的情形，而在長照安養機構中，便秘的盛行率更是有約8成
失智症、多重用藥、身體活動不足、低社經地位及憂鬱，都是老人便秘常見的危險因子。

便秘的定義-羅馬標準第四版Rome Criteria IV

1. 下述症狀符合2個或2個以上
   1. Straining：大於1/4的排便過程需要用力解便
   2. Hard：大於1/4的排便過程中有硬便或呈糞便團塊(Lumpy stool)
      ※Bristol Stool Chart大便表第一類或第二類
   3. Tenesmus：裡急後重，感覺解不乾淨或無法排出的的次數超過1/4
   4. Blockage：解便過程中有肛門直腸阻塞感的次數超過1/4
   5. Manual maneuvers：需用手促進排便的次數大於1/4
   6. No spontaneous defecation：每週排便小於3次
2. 必須使用瀉藥才可以正常解便
3. 不符合羅馬標準中對於腸躁症的診斷
4. 至少六個月以前就有以上任何一種症狀，而符合以上三大項至少三個月

※布里斯托大便分類法Bristol Stool Chart：
https://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_stool_scale

1. 便祕
   第一型：一顆顆硬球(很難通過)Separate hard lumps, like nuts (hard to pass)
   第二型：香腸狀，但表面凹凸Sausage-shaped, but lumpy
2. 正常
   第三型：香腸狀，但表面有裂痕Like a sausage but with cracks on its surface
   第四型：像香腸或蛇一樣，且表面很光滑Like a sausage or snake, smooth and soft
3. 腹瀉
   第五型：斷邊光滑的柔軟塊狀(缺乏纖維)Soft blobs with clear cut edges (easy to pass)
   第六型：粗邊蓬鬆塊，糊狀大便Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool
   第七型：水狀，無固體塊(完全液體)Watery, no solid pieces, entirely liquid

※腸躁症的診斷-羅馬標準IV

1. 在六個月前就有腹痛的情形，且在三個月內，每週至少有一天反覆性腹痛
2. 合併以下兩項以上的症狀：
   • 腹痛與排便相關
   • 排便頻率發生變化
   • 糞便外型發生改變
3. 符合以上兩大項且無其他可解釋之疾病，即可診斷腸躁症，須注意為第四版把第三版的”不適與痛”改成只有”痛”
4. 若有以下的情形，需注意其他危險性較高的疾病
   • 年紀大於50歲，沒做過大腸直腸癌篩檢
   • 解便習慣短時間內改變
   • 有明顯的血便、腸胃道出血(melena or hematochezia)
   • 夜間疼痛與夜間解便
   • 體重減輕
   • 有家族性的發炎性腸炎或大腸直腸癌
   • 可以摸的到腹部腫塊或淋巴結腫大
   • 有缺鐵性貧血，糞便潛血反應陽性

造成便秘的機轉

可以分為3種，可以同時發生

1. 傳輸緩慢型便秘(slow transit constipation)
   1. 起因於大腸平滑肌及支配神經失調，造成腸道收縮次數減少與不協調，導致腸道傳輸時間延長
   2. 糞便水份重新吸收增加，常以小顆粒硬便且難以排出為表現
   3. 便意減少，解便頻率降低，且因腸道細菌作用而有脹氣
2. 失調型便秘(dys-synergic constipation)
   1. 骨盆底與肛門肌肉無力或失調、會陰下降異常、肛門直腸與會陰結構異常(例如肛裂、肛門狹窄、脫垂)等情形
   2. 糞便滯留於肛門直腸處不易排出，可能合併性功能或排尿障礙
3. 傳輸正常型便秘(normal-transit constipation)
   1. 這類病人的腸道傳輸速度正常，排便頻率也正常
   2. 但仍覺得解便困難，可能與心理社會壓力有關

老人便秘的原因

1. 內分泌/代謝疾病
   糖尿病、腦下垂體機能不足、甲狀腺功能低下、副甲狀腺功能亢進、慢性腎臟病、電解質不平衡(高血鈣、低血鉀、高血鎂)
2. 腸道疾病
   大腸癌、腸道內在或外在壓迫、肛裂、痔瘡、直腸脫垂、狹窄(如腸道發炎或缺血候變化、放射線治療)、腸扭轉、巨結腸症、憩室疾病
3. 神經系統疾病
   失智症、腦血管疾病(如中風)、自律神經疾病、帕金森氏病、脊髓疾病(外傷、腫瘤)、馬尾症候群、脊柱裂、多發性硬化症
4. 結締組織與肌肉疾病
   皮肌炎、全身性硬化症(systemic sclerosis)、硬皮症(scleroderma)、類澱粉沉積症(amyloidosis)、肌強直營養不良症(myotonic dystrophy)
5. 心智疾病
   焦慮、憂鬱、壓力、人格違常
6. 生活型態
   水分和纖維攝取不足、活動力降低、便意不明顯、如廁姿勢異常、如廁時間不規律或不足、如廁設施不足、缺乏隱私、生活環境改變、飲酒
7. 藥物
   類鴉片藥物、NSAIDs、血壓藥(beta-blocker、CCB、利尿劑、clonidine)、抗乙醯膽鹼藥物、抗組織胺、抗痙攣劑(dicyclomine)、抗癲癇藥物(carbamazepine)、抗憂鬱藥(TCAs or SSRI)、抗帕金森藥物、抗精神病藥物(haloperidol、risperidone…)、鐵劑、鋁或鈣製劑(鈣片、制酸劑)、腸胃藥(止瀉、解痙、止吐藥)、5-HT3受體抑制劑(pondansetron)

老人便秘的常用藥物

Constipation is defined as infrequent or difficult evacuation of the feces. Typically dry hard fecal material is seen. Obstipation is one step further than constipation and  is characterized by the inability to pass the accumulation of dry hard feces.