~Teachingcenter的醫學筆記~

持久性或頑固性打嗝治療

Treatments for Persistent and Intractable Hiccups

大多數的打嗝是急性、暫時性和自限性的，通常會在幾分鐘內停止，只有在非常少數的人會演變成持久性或頑固性打嗝。

在臨床上，持久性或頑固性打嗝不僅影響患者生活及工作，還可能導致不良的後果 (包括胃腸道逆流、營養不良、體重減輕、疲倦、脫水、失眠、焦慮、精神壓力等合併症)，對生活品質有顯著的影響

打嗝的分類

1. 打嗝的醫學名詞為“Singultus”，衍生自拉丁文“singult”，意思是“喘息”或“啜泣”
2. 打嗝是一種橫膈膜及吸氣肌(inspiratory muscle)不自主、間歇、反覆、痙攣性地收縮，導致突然的吸氣及聲門突然快速的關閉，因而發出”hic”的聲音
3. 其頻率約每分鐘4至60次。打嗝根據其持續的時間可分為三類
   1. 打嗝發作(hiccup bout)：打嗝持續≤ 48小時
   2. 持久性打嗝(persisted hiccup)：打嗝持續> 48小時長，≤一個月
   3. 頑固性打嗝(intractable hiccup)：打嗝持續>一個月

目前認為的發生機轉

1. 打嗝反射環的主要組成為：
   1. 傳入肢(afferent limbs)，包括迷走神經，膈神經（由頸脊C3-C5衍生），以及交感神經鏈（從胸脊T6-T12衍生）。膈神經(phrenic nerve)、迷走神經(vagus nerve)及交感神經鏈(sympathetic chain)
   2. 打嗝中樞(hiccup center)，被認為是位於下視丘，延髓網狀結構，靠近呼吸中樞的腦幹、頸脊髓C3和C5之間所組成
   3. 傳出肢(efferent limbs)，包括膈神經、聲門和肋間吸氣肌的輸出支、迷走神經的喉返神經支等
2. 打嗝反射環活化後，喉返神經刺激聲門閉合，造成''Hic''聲的產生。

打嗝的可能成因

1. 腸胃道：
   1. 胃：胃癌、潰瘍、胃脹氣、胃食道逆流、橫膈膜疝氣
   2. 胰：腫瘤、胰臟炎
   3. 腸：腸阻塞
   4. 腹膜：腹膿瘍、橫膈下膿瘍、腹部手術後
2. 胸腔：
   創傷、肺炎、肺結核、肋膜炎、膿胸、氣喘、縱膈炎、縱膈腔腫瘤、心包膜炎、肺膿瘍、心肌梗塞、動脈瘤、食道癌、食道潰瘍、食道弛緩不能、橫膈膜疝氣、橫膈膜腫瘤、淋巴結腫大
3. 中樞神經：
   顱內腫瘤、創傷、感染、癲癎、水腦症、多發性硬化症、缺血性疾病、膈神經或迷走神經的刺激、腦室腹腔引流術後
4. 內分泌：
   腎衰竭、糖尿病、低血鈉、低血鉀、低血鈣、二氧化碳過低(如過度換氣)、高尿酸血症、酒精
5. 感染：
   帶狀疱疹、結核病、瘧疾、流感、傷寒
6. 壓迫、刺激到頸部神經：
   異物、甲狀腺腫、頸部腫瘤、咽炎、喉炎、動脈瘤、外耳道受刺激、氣管插管、頸部過度伸展、內臟牽引拉扯
7. 心理因素：
   壓力、人格障礙、厭食症、精神分裂症、轉化症、悲傷反應、詐病
8. 藥物：
   1. 非化療藥物：
      Corticosteroid (Dexamethasone, Methylprednisolone)、Alpha-methyldopa、Barbiturates、Sulfonamide、Benzodiazepines (Diazepam, Chlordiazepoxide)、Heroin、Nicotine、Opioids、Antibiotics (Macrolides, Beta-lactams and Fluoroquinolones)、Dopamine antagonist (Perphenazine, Perphenazine)、Inhalational anesthesia
   2. 化療藥物：
      Etoposide、Cisplatinum、Carboplatin、Cyclophosphamide、Docetaxel、Gemcitabine、Irinotecan、Paclitaxel、Vindesine、Vinorelbine

打嗝的非藥物治療

1. 輸入神經的刺激(如迷走神經及膈神經)
   冰水潄口、吞砂糖或硬麵包、用棉花棒刺激咽喉部、用力拉扯舌頭、咬檸檬、壓迫眼球、壓鼻樑、壓上唇、打噴嚏
2. 吸氣中樞的刺激
   憋氣、持續用力閉氣-伐氏操作 (Valsalva maneuver)、罩上塑膠袋呼吸，受到驚嚇(fright)而倒抽一口氣(gasp)、咳嗽、身體往前傾壓迫胸廓

打嗝的藥物治療

常用藥物：

1. Metoclopramide (商品名Primperan)
   1. 用法：偶發的話可以給予10 mg IV或IM Q4HPRN，若為長期反覆性發作，可以維持劑量: 10-20mg PO或IV QID
   2. 加速胃排空且具有Antidopaminergic作用
2. Simethicone (商品名Gascon、Kascol)
   1. 40 mg QID PO，飯後30分加睡前
   2. 消脹氣以避免擠壓、刺激到神經
3. Baclofen (商品名Befon)
   1. 5mg TID PO，可逐漸增加劑量，最大每日劑量為75mg
   2. 肌肉鬆弛劑與解痙劑，當Metoclopramide或Simethicone藥物治療失敗時的選擇
4. Haloperidol (商品名Hadol)
   1. 2-5mg IM，維持劑量: 1-2mg PO TID
   2. 鎮靜劑，產生低血壓的副作用較低，適用於老年人
5. Chlorpromazine (商品名Winsumin)
   1. 25-50mg IM，維持劑量: 25-50mg PO TID
   2. 精神科用藥，易產生姿勢性低血壓，但治療效果好

以下的藥物很少用於治療打嗝，但一些小型的研究認為可能有效

6. Phenytoin
   1. 用法：200mg IV緩慢注射 (<50mg/min)，維持劑量: 每日300mg
   2. 因中樞神經異常所產生的打嗝有效，需注意有無心速過慢、低血壓及心臟傳導異常
7. Carbamazepine
   1. 用法：200mg PO一天三次
   2. 因多發性硬化症所產生的打嗝有效
8. Valproic acid
   1. 用法：起始為15 m g/k g/d ay，可每二週往上增加250mg直至打嗝停止或副作用出現
   2. 可能與PT及PTT延長有關
1. Methylphenidate
   1. 用法：10-20mg IV
   2. 在癌症病患的使用，可同時治療opioid引起的嗜睡並加強opioid的止痛效果
10. Amitriptyline
    1. 用法：10mg PO 一天三次
    2. 研究資料較少
11. Lidocaine
    1. 用法：初始劑量為1 mg/kg IV，而後為2mg/min
    2. 當所有常用的藥物治療皆失敗時，可考慮使用的治療藥物
12. Nifedipine
    1. 用法：10-20mg PO TID
    2. 血管擴張作用具抑制打嗝作用
13. Gabapetin
    1. 用法：300mg-600mg PO Q8H
    2. 不經肝代謝的特性將更適用於癌末病患
14. Midazolam
    1. 用法：15-120mg/每日連續皮下注射
    2. 類似baclofen直接經中樞抑制橫紋肌，以達肌肉鬆弛的效果
15. Amantadine
    1. 用法：100mg PO QD
    2. 早期以抗病毒藥物上市，而後發現可改善巴金森氏症的症狀

以上內容節選自：家庭醫學與基層醫療第三十一卷 第三期p88~95