~Teachingcenter的醫學筆記~

腸病毒Q&A (2)

以下內容，取自衛生福利部疾病管制署公布之資料
https://www.cdc.gov.tw/Disease/SubIndex/667

Q：什麼是腸病毒？
A：腸病毒指的是一群病毒，包含小兒麻痺病毒、克沙奇病毒、伊科病毒及腸病毒等種類，每一個種類還可分為多種型別，總共有數十種以上。
腸病毒屬於小RNA病毒科(Picornaviridae)，為一群病毒的總稱，在1997年以前，已知而被分類的腸病毒共有小兒麻痺病毒、克沙奇病毒(Coxsackievirus)、伊科病毒(Echovirus)及腸病毒等60 餘型。近年來又陸續發現多種型別，「國際病毒分類委員會」(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)，在2000年依據病毒學基因序列分析結果，重新將腸病毒分為人類腸病毒 A、B、C、D(Human enterovirus A、B、C、D)等4種，而每一種人類腸病毒又有多種血清型，其中腸病毒71型被歸類於A型，腸病毒68型被歸類於D型。2013年2月時，委員會決議將原本分類中的宿主名稱拿掉，變成腸病毒A、B、C、D(Enterovirus A、B、C、D)。

Q：腸病毒71型特別毒？
A：在所有腸病毒中，除了小兒麻痺病毒之外，以腸病毒71型最容易引起神經系統的併發症，感染腸病毒71型後，常出現的症狀如下：
1.發燒時間較長：常超過3天，體溫可超過39℃。
2.幾乎都有手足口症狀：在手部、足部、口腔後方、膝蓋、臀部等部位出現針頭大小紅點的疹子(水泡)。
3.容易有中樞神經併發症：如嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐(類似驚嚇的全身性肢體抽動)、意識不清等。
這種病毒是在1969年至1973年美國加州的一次流行首先被分離出來，當時就發現有很多病毒性腦膜炎與腦炎的病例，之後在世界各地都有病例報告，包括澳洲、日本、香港、馬來西亞、瑞典、保加利亞、匈牙利、法國等地。事實上，臺灣在1980年至1981年也曾經流行過。根據美國所作的調查，自1977年至1991年間，每年都有腸病毒71型被分離出來，只是個案數的多少每年稍有不同，可見此型腸病毒在全世界許多地方都是廣泛且一直持續性地存在。比較特別的是，雖然世界各地的報告大多發現這一型病毒發生神經併發症的比率特別高，但是其嚴重程度則各有不同，有的只出現腦膜炎、輕微腦炎、肢體麻痺等非致命性的嚴重病例，有的則像台灣(1998年)流行一樣出現死亡病例，如保加利亞、匈牙利、馬來西亞、日本、中國、越南、柬埔寨，其原因尚待進一步的研究。

Q：腸病毒D68型跟其他腸病毒有什麼不一樣？
A：腸病毒D68型可能引起嚴重的症狀，包含神經系統症狀及呼吸衰竭等。腸病毒D68型最早是1962年時在美國加州的一波流行疫情中，從四位患有嚴重下呼吸道感染的病童檢體中所分離出來，在2014年以前並非常見的腸病毒型別，僅有少數的群聚事件被報導，直到2014年8月起美國發生大規模腸病毒D68型感染疫情，甚至出現急性無力脊髓炎(acute flaccid myelitis, AFM)關連性病例，之後在加拿大及歐洲等國家陸續報告出類似病例才受到重視。在2014年8月中到2015年1月15日間，美國一共確認了1153例由腸病毒D68型所引起呼吸道疾病之病例，絕大部分的病例為兒童，且其中有許多病童患有氣喘或是有氣喘病史。腸病毒D68型在分類上是被歸類在腸病毒D型，但其物理生化特性反倒是與人類鼻病毒(Human rhinoviruses)較為相似，例如該病毒較不耐熱及不耐酸，在細胞培養中較適合生長於33℃，而非一般腸病毒培養之37℃；此外，腸病毒D68型主要是從呼吸道檢體中分離，反而較少自糞便中檢出。腸病毒D68型之預防方法與防治策略則與其他腸病毒大致相同。

Q：腸病毒流行期間，小朋友可不可以到遊樂場所玩耍？
A：在流行期間，可儘量安排戶外健康休閒活動，大人、小朋友在戶外活動時，也要記得勤洗手。由於腸病毒可經由糞口及飛沫傳染，傳染力極強，且感染後有50%以上沒有症狀或症狀輕微，在室內兒童遊樂場等密閉且人多擁擠之空間，無法避免透過幼童間近距離接觸而互相傳染。如擔心家中幼兒可能因為接觸腸病毒病童或受腸病毒汙染之遊樂器材而感染，建議做好幼兒個人防護，例如戴口罩、落實洗手5步驟及洗手時機，或是避免雙手碰觸口鼻等，以降低感染風險。
 

Q：暑假期間，如何避免小朋友感染腸病毒呢？
A：暑假期間，幼童間密切接觸減少，因此腸病毒感染機會隨之降低，但日常活動、或是參加安親班、夏令營等聚集場合，還是有機會感染到腸病毒，以下三點注意事項，可以有效預防腸病毒感染，讓小朋友過一個真正健康、快樂的暑假：
1.持續注意個人及環境衛生、吃東西前、如廁後需加強洗手；注意營養、均衡飲食、運動及充足睡眠，以增強免疫力。
2.就暑假活動方面，為減少可能與疑似病患密切接觸之機會，建議父母應避免幼童進出擁擠之戶內場所，盡量選擇戶外健康休閒活動，如游泳或動物園遊玩；大人及小孩在外出期間也要經常洗手。
3.若幼童有疑似感染腸病毒時，應儘速就醫、遵循醫師指示治療；家中若有感染者，應與其他健康幼兒作適當隔離，且避免參加任何活動，以免傳染給他人。

Q：家中或學校有兒童感染腸病毒時應該注意什麼？
A：可以有以下要點
1.注意補充營養與水分，儘可能選擇容易入口、柔軟、無刺激性的飲食，以免降低病患進食意願，造成脫水或營養不足，影響恢復。
2.小心處理病人之排泄物(糞便、口鼻分泌物)，且處理完畢應立即洗手。
3.對疑似感染腸病毒之學幼童，可建議其依醫師指示接受治療、在家休息。若無法請假，也應請其戴口罩，並與其他幼童適度區隔，減少傳染機會。
4.對家中之第二個病患尤其是嬰幼兒要特別小心，其所接受的病毒量往往較高，嚴重程度可能提高。
5.若發現學幼童有感染聚集現象時，應儘速報告學校行政單位與衛生、教育單位聯繫，研判是否需採行相關措施

Q：什麼情況下必須立刻就醫？
A：出現發燒、身體不適應立即通知家長，前往就醫後，於家中休息。如經醫師診斷為腸病毒，應密切注意是否出現下列神經併發症(一般是在發疹後2到4天出現，也可能更早)，如有立即送大醫院治療：
(1) 嗜睡、意識改變、活力不佳、手腳無力。
(2) 肌躍型抽搐(類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作)。
(3) 持續嘔吐(非因進食刺激喉嚨而引起須特別注意)。
(4) 呼吸急促、心跳加快等。
若收托新生兒，當新生兒出現發燒、活力不佳、食慾降低等情況應立即通知家長或由工作人員帶往就醫。

Q：教托育機構在腸病毒防治工作上應配合事項為何？
A：有以下要點
1.提供教托育工作人員、學生與家長正確之腸病毒相關知識。
2.提供充足且適當之洗手環境，包括潔淨之廁所與洗手設備、安全之自來水設施、以及適量數量之肥皂或洗手乳等洗潔劑之提供。
3.注意環境衛生，如保持教室之清潔與通風。
4.限制收容學幼童人數，維持寬敞空間。
5.共用之玩具、遊樂設施(如電動馬、溜滑梯、鞦韆等)要經常保持清潔。
6.提供充足且必要的清潔工具(如：清洗廁所等所戴之防水手套)、清潔劑與消毒劑(使用稀釋後的漂白水或其他具檢驗報告可證實對腸病毒有效之消毒藥品)等，定期進行環境清潔及重點消毒，製作清消紀錄，避免學童或工作人員未採行適當防護而接觸感染源。
7.時時注意學幼童之健康與請假情況，如有必要，應與教育單位、社政單位、衛生單位等研商決定學幼童請假或停止上課事宜。
8.國小及幼兒園請於流行期前自行檢查腸病毒防治相關措施落實情形，並請配合相關主管機關之腸病毒防治查核，如有缺失，並立即改善。
9.托嬰中心請於流行期前依據「托嬰中心因應腸病毒疫情防疫作為現況查檢表」自我查檢，並配合相關主管機關之感染管制或腸病毒防治輔導及查核。
以上表格，可以參考：https://www.cdc.gov.tw/uploads/files/37227add-6ad4-45e2-bb2b-e7011365a506.pdf

Q：教托育人員在腸病毒防治工作上應配合事項為何？
A：有以下要點
1.教育學幼童正確之腸病毒傳染途徑、預防方法及相關知識。
2.加強學幼童時時正確洗手等個人衛生習慣之養成，教導其於進行清掃工作(尤其清掃廁所)時，必須採行必要的個人保護措施，工作完畢時手套應取下，不可戴著工作手套亂按或亂摸其他物品。
3.透過母姐會、家庭訪視、家庭聯絡簿、宣導單張等方式，將腸病毒防治正確知識傳布教育學幼童家人，落實「生病不上學」之防疫觀念。
4.避免提供帶毛玩具，玩具應經常清洗、擦乾淨，避免染病兒童之口沫殘留於玩具上。
5.為收容之嬰幼兒換尿片(布)時，工作人員要注意衛生，事前事後均應正確洗手。
6.時時關心與注意學幼童之健康與請假情況，如班級學幼童出現異常之請假狀況或請假聚集時，應聯繫家長瞭解原因，如為疑似腸病毒感染聚集，宜通知校長、學校醫護人員等進行必要之通報與預防措施。

Q：有疑似感染腸病毒之學幼童時，教托育機構應如何處理？
A：有以下要點
1.疑似感染腸病毒之學幼童，應適當休息與適當補充水分，並依醫師指示接受治療。機構應全力與家長溝通，儘量設法說服家長，讓病童在家好好休息至少7天，或直至無發燒現象。若無法請假，也應請其戴口罩，並與其他幼童適度區隔，以減少傳染機會。
2.衛教感染腸病毒幼兒之父母注意重症前驅症狀，及預防家中其他幼童感染。
3.應進行全面環境清掃及消毒工作，包括：課桌椅、玩具、書本、遊樂設施、娃娃車等，均要以消毒劑進行清潔與消毒。清潔時，工作人員應穿戴防水手套、口罩等防護衣物，工作完畢後手套應取下，避免碰觸其他物品而造成污染。消毒劑建議使用500ppm漂白水。
※注意：
(1)戶外紫外線、紫外線殺菌燈、氯及煮沸等方法均能有效殺滅腸病毒，衣物等物品可使用沸水浸泡或曝曬等消毒方式。
(2)酒精、乙醚、氯仿、酚類(如：來舒)等常見消毒劑對腸病毒殺滅效果不佳，包含一般乾式洗手液也是如此，其他不具消毒效果之清潔用品更無消毒效果。
4.如遭病童分泌物或排泄物污染之物品或表面，請立即清潔消毒，並建議使用1000ppm之消毒用漂白水擦拭，使用時請穿戴防水手套並注意安全。
補充：如嘔吐物及排泄物無法區分為腸病毒或病毒性腸胃炎(諾羅病毒或輪狀病毒)感染，則建議

使用5000ppm濃度之漂白水(也就是0.5%)，以澈底殺滅病毒，避免疫情擴大。
可以參考：諾羅病毒Q&A http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353784179
5.工作人員替疑似腸病毒感染嬰幼兒更換尿片後，應徹底消毒更換尿片之工作檯面或使用可拋棄式床墊；此外，工作人員要注意衛生，事前事後均應正確洗手，並妥善處理污穢物。
6.若僅部分班級停課，未停課之班級，應隨時注意學幼童之健康與請假情形，出現異常時，應聯繫家長瞭解原因，如有疑似腸病毒感染聚集，應立即通知教育、社政及衛生單位。
7.未停課之班級，如疑似感染腸病毒之學幼童仍繼續上學時，應特別注意其個人衛生習慣，並與其他學幼童適度區隔(如病童載口罩、不共用餐具)，避免與其他學幼童有親密之接觸行為，並適度以獨立空間，派專人照顧，多加關心，不可有岐視或孤立幼童的行為，同時注意病情變化，惟照顧者應注意正確洗手，以免在幼童間造成傳染。
8.如腸病毒出現重大疫情時，一般兒童聚集場所，以一天至少消毒一次為原則。

教托育機構幼學童請假及停課建議
在腸病毒流行期間，腸病毒會藉由學童間的接觸傳播至家庭，為防杜此一傳染途徑，對於感染腸病毒的學幼童，應落實「生病不上學」的防疫觀念，避免傳染其他同學造成流行。而當腸病毒重症風險升高時，學前教托育機構可考慮採取停課措施。

Q：在什麼情況下，教托育機構必須考慮停課？
A：在下列疫情狀況下，建議幼兒園、托嬰中心等學前教托育機構採取停課措施：
1.衛生福利部疾病管制署公布當年度發生腸病毒71型流行疫情：當機構內同一班級在一週內有兩名以上(含兩名)幼童經醫師診斷為腸病毒感染(手足口病或疱疹性咽峽炎)時，該班級應停課7 天。
2.當年度無腸病毒71型流行疫情，但機構所在的鄉鎮市區，若當年度曾由衛生福利部疾病管制署公布有「腸病毒71型檢驗陽性個案」或「年齡在3個月以上的腸病毒感染併發重症個案」時，當機構內同一班級在一週內有兩名以上(含兩名)幼童經醫師診斷為腸病毒感染(手足口病或疱疹性咽峽炎)時，該班級應停課7天。
3. 當機構內發生腸病毒D68型感染併發重症確定個案，該個案就讀之班級應停課7天。

Q：為什麼在前述情況下，教托育機構要特別考慮感染幼(學)童的停課事宜？
A：由於腸病毒71型最容易引起中樞神經併發症，且幼童為併發重症高危險群，所以在發現有腸病毒71型或腸病毒感染併發重症病例之地區，表示已有腸病毒71型或其他會造成重症的腸病毒在流行，而腸病毒D68型近期在國內陸續造成腦炎或是肢體麻痺等重症個案，在國外也曾導致大流行，亦不可掉以輕心。為減低腸病毒於重症高危險群聚集之學前教托育機構內散布，造成重症群聚之機會，所以必須採取停課措施。

Q：發生腸病毒疫情之「小學及中學」及「以小學及中學學生為收容對象之安親班與補習班)」，是否需考慮停課？
A：由於小學以上學生感染腸病毒後併發重症的風險已較學前幼童大幅降低，原則上可無須停止上課。校方或機構人員應與生病學生家長溝通，讓學生請假在家休息，以降低傳染他人之機會。

大多數人在感染腸病毒後，約7至10天即能痊癒，但是有極少數的人感染腸病毒後，會出現嚴重併發症，如腦炎、腦膜炎、急性肢體麻痺症候群…等。另外，根據研究資料顯示，若家中有第二個幼兒感染腸病毒時，要特別小心注意其病情的發展，因為第二個病患所接受的腸病毒之病毒量往往較高，其嚴重程度可能提高。
目前國內對於腸病毒感染併發重症已有很好的治療方式，因此，若家中幼兒感染腸病毒時，自症狀開始後7天內要特別注意觀察病童是否出現腸病毒重症前兆病徵，並迅速送往大醫院就醫，以避免小孩病情惡化。

嗜睡、意識改變、活力不佳、手腳無力
除了一直想睡外，病童顯得意識模糊、眼神呆滯或疲倦無力，原來活潑的小孩會變得安静不想動，但發燒本身就會影響小孩活力，所以上述症狀的判斷應以體溫正常時的精神活力為準。

肌躍型抽搐(無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮)
通常是在睡眠中時出現被驚嚇或突然間全身肌肉收縮，隨著病情變化嚴重時，在清醒時也會出現。另外，病童可能因肌躍型抽搐症狀而變得無法入眠。

持續嘔吐
嘔吐可為腦壓上升的症狀表現之一，嘔吐次數愈多愈欲要注意，尤其是伴隨嗜睡、活力下降，或只有嘔吐而無腹痛、腹瀉等腸胃炎症狀時，需要特別注意。

呼吸急促或心跳加快
小孩安靜且體溫正常時，心跳每分鐘 120 次以上。