~Teachingcenter的醫學筆記~

生成性貧血 (2)

可以一並參考生成性貧血(1)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354641606

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)

1. Hypochromic, microcytic anemia, broad central pallor
2. 鐵以heme的型態較容易在十二指腸處被吸收→以transferrin運送→以hemoglobin、myoglobin、cytochromes等形式被利用←→以ferritin和hemosiderin的方式儲存
   ※ferritin：readily mobilized，呈無色；hemosiderin：為過量的鐵堆積的方式，存放長期，呈棕色
3. 維持身體的鐵平衡，主要是經由調控腸道的鐵吸收來達成，排泄主要是經由上皮(皮膚、消化道上皮、子宮內膜等)的掉落，吸收可以調控，但排泄不行
4. 最重要的吸收調控介質為hepcidin，可以與ferroportin結合，抑制腸道鐵吸收，也同時抑制巨噬細胞的鐵釋放
   1. TMPRSS6為肝臟穿膜蛋白的基因，可以抑制hepcidin的製造，若突變的話，會使hepcidin製造增加，導致缺鐵性貧血
   2. 若是在原發(基因突變)或續發(ineffective erythropoiesis)的hemochromatosis，hepcidin的濃度偏低
5. 鐵在體內不只是血紅素的重要構造，也有部分的酵素需要鐵
6. 缺鐵性貧血成因
   1. 月經量過多
   2. 不正常慢性出血(如腸胃道出血、寄生蟲如hookworm、泌尿道、子宮等)
   3. 營養不良、飲食中缺乏鐵
   4. 嬰兒，尤其哺餵母乳的嬰兒，因為母乳中的乳鐵蛋白較少，若母親缺鐵，情形更嚴重
   5. 吸收不良症候群
   6. 胃酸不足，鐵在酸性的環境下才較容易被吸收
   7. Plummer-Vinson syndrome (上段食道蹼和萎縮性舌炎)
7. 務必找出原因，在未找出原因前，成年男性和停經女性必須先當成消化道或泌尿生殖道出血
8. 缺鐵性貧血的特徵
   1. 被拉長的紅血球(pencil RBC)
   2. 血小板數目上升
   3. 反甲=凹甲=匙狀甲(koilonychia, spoon-shaped nails)
   4. Beefy glossitis
   5. 異食症(pica)
9. 缺鐵性貧血的實驗室、抹片數據
   1. Serum ferritin↓，女性< 10 ng/mL，男性< 20 ng/mL
      ※但是在發炎狀態、肝臟疾病、惡性腫瘤時可能正常，因為ferritin也是一種急性反應期蛋白(acute phase protein)
   2. Serum iron↓，小於30 μg/dL
   3. Total iron binding capacity (TIBC)↑，大於360 μg/dL
   4. 在骨髓中的巨噬細胞染不出鐵

慢性疾病相關貧血(anemia of chronic disease)

1. 住院病人最常見的貧血原因，臨床上類似缺鐵性貧血，成因主要有兩個
   1. 慢性疾病使紅血球製造不足(erythropoietin↓)
   2. 慢性疾病使鐵無法有效吸收、利用(發炎介質如IL-6會使hepcidin↑)
2. 體內的鐵其實足夠，但是無法提供給normoblasts使用，反而大量堆積在巨噬細胞中，serum iron↓、TIBC↓、巨噬細胞可以染出大量的鐵、serum ferritin↑、protoporphyrin↑
3. 血紅素約在8左右
4. 相關疾病
   1. 慢性感染：骨髓炎、細菌性心內膜炎、肺膿瘍等
   2. 慢性免疫疾病：類風濕性關節炎、發炎性腸疾患等
   3. 腫瘤：肺癌、乳癌、Hodgkin’s lymphoma等

鐵芽細胞貧血(sideroblastic anemia)

1. 體內的鐵量足夠，也可以正常運送至normoblasts，但是無法正常和成heme，使得鐵停留在粒腺體中
2. 用Prussian-blue可以染出細胞內的鐵，稱為ringed sideroblast
   ※ringed sideroblast也可見於鉛中毒，因為ferrochelatase被抑制
3. 可見於myelodysplastic syndrome (MDS)或一些X-linked遺傳疾病的病患

再生不良性貧血(aplastic anemia)

1. 慢性原發性造血失敗，pancytopenia
2. 為multipotent myeloid stem cell被抑制所導致，三系列全部偏低
3. 成因
   1. 原因不明(idiopathic)占大多數(65%)
   2. 最常見為myelotoxin agent造成，分為dose-related (化療藥、benzene等)、idiosyncratic (chloramphenicol), phenylbutazone, carbamazepine, gold salts等)
   3. Whole-body radiation
   4. 感染，病毒性肝炎、HIV等，但不一定與感染嚴重程度有關
4. 機轉有兩個主要的理論
   1. Extrinsic immune related
   2. Intrinsic failure or stem cell (short telomere, telomerase defect, AR Fanconi DNA repair defect)，此理論說明為什麼有些病人之後會演變成MDS或AML
5. 治療：以骨髓移植和免疫抑制治療為主(anti-thymocyte globulin + cyclosporine)
6. 臨床上
   1. 脾臟不會腫大，若有則需要仔細檢查其他疾病的可能性
   2. 稍微macrocytic、normochromic
   3. 不會看到reticulocytosis

純紅血球再生不良性貧血(pure red cell aplasia)

1. 可以分為原發或續發，可能與免疫系統的攻擊有關
2. 可能有以下成因
   1. Fanconi C variant：紅血球對γ-IFN過度敏感造成凋亡(apoptosis)
   2. 胸腺瘤或增生(thymoma/thymic hyperplasia)或large granular lymphocytic leukemia：T-cells攻擊骨髓中的的normoblasts
   3. 藥物、毒物
   4. Parvovirus B19感染(尤其是病人如果有溶血性疾病或HIV)
   5. 自體免疫疾病
3. 可以用免疫抑制劑或血漿置換治療

其他

1. Myelophthisic anemia：骨髓癌症轉移、浸潤性疾病(如肉芽腫)、chronic myelo- proliferative disorders (CMPD) spent phase，有時抹片可見leukoerythroblastosis及teradrop樣紅血球
2. Chronic kidney disease：erythropoietin生成不足、platelet異常造成出血
3. Liver disease：營養素缺乏、易出血、骨髓功能下降、脂質代謝不好以致血球膜異常
4. Endocrine disease：甲狀腺低下

紅血球增多症(polycythemia)

1. 相對型：脫水、長期腹瀉嘔吐、過度利尿劑、stress Gaisbock
2. 原發絕對型：CMPD、erythropoietin receptor mutation
3. 續發絕對型：erythropoietin分泌增加，常見原因有高山環境、發紺型先天性心臟病、基因突變造成穩定的HIF-1α等