~Teachingcenter的醫學筆記~

~關於貧血，共有5篇可以先看看~
溶血性貧血有三篇
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354575039
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354599645
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354620306
生成性貧血有兩篇
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354641606
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354671498

出血傾向概論

1. 原因
   1. 血管脆弱化
   2. 血小板缺乏或功能異常
   3. 凝血因子異常
   4. 以上多項原因同時發生
2. 出血時間：測量有限度下血小板對血管受傷的反應，正常為2~9分鐘，在血小板缺乏或異常時，時間會延長
3. 正常血小板數約150~450 x10³/mm³，超過或不足須做血液抹片確認
4. Prothrombin time (PT)：
   1. 一般為數秒鐘
   2. 為測量外生及共同凝血路徑是否異常所使用，原理為加入外來thromboplastin (一般為腦萃取物)及鈣離子後，測量plasma凝結所需的時間
   3. 若有延長，代表factor V, VII, X, prothrombin, fibrinogen的量或功能可能有異常
5. Partial thromboplastin time (PTT)：
   1. 一般為數秒鐘
   2. 為測量內生及共同凝血路徑是否異常所使用，原理為加入高嶺土(kaolin, activate the contact-dependent factor XIII)、cephalin (當作PLT的phospholipid層)、鈣離子後，測量血漿凝結所需的時間
   3. 若有延長，代表factor V, VIII, IX, X, XI, XII, prothrombin, fibrinogen的量或功能可能有異常
6. Ristocetin aggregation test：
   1. 其表面可吸附platelet且活化vWF receptors
   2. 若有正常的vWF，platelet就可以凝集
   3. 臨床上用來測定vWF
7. Thrombin time (TT)：
   1. 一般拿來評估fibrinogen，但在heparinized (potentiates antithrombin III)的病人身上無效
   2. 若為heparinized的病人，則須換用蛇毒(Russell viper venom time, RVVT)來取代thrombin來評估
8. 冷凍沉澱物(cryoprecipitate)
   1. 包括contains fibrinogen, vWF, factor VIII, factor XIII, and fibronectin
   2. 但是沒有factor IX
9. 檢驗結果：
   1. 外生路徑的異常(normal aPTT, prolonged PT)常代表肝疾患、輕微的維生素K缺乏或coumarin/warfarin therapy，雖然有可能為先天性factor VII缺乏，但此情形十分罕見
   2. 內生路徑的異常(normal PT, prolonged aPTT)可能為factor VIII, IX缺乏(血友病)、von Willebrand disease、lupus anticoagulants或使用circulating anticoagulants (heparin)，雖然先天性factor XI, XII缺乏也會造成此結果，但十分罕見
   3. 雙邊路徑的異常(prolonged PT and aPTT)代表抗凝血藥物過量、嚴重肝疾患、嚴重維生素K缺乏、瀰漫性血管內凝血(DIC)
   4. 非雙邊路徑的異常(normal PT and aPTT)如fragile vessels, platelet problem, factor XII deficiency等
10. 血管脆弱化(vascular fragility↑)：
    1. 若血小板和凝血因子正常，一般症狀較不嚴重
    2. 成因有
       1. 感染(內皮細胞被破壞，如menigococcemia)
       2. 類澱粉沉積
       3. 膠原蛋白異常(scurvy、Ehlers–Danlos syndromes (EDS)、Cushing syndrome)
          ※庫欣症候群會造成蛋白過度分解(thin skin，easy bruising，stretch marks)
       4. 老化
       5. 免疫複合體異常(如藥物引起的leukocytoclastic vasculitis, LCV)、hereditary hemorrhagic telangiectasia (Weber-Osler-Rendu syndrome)
11. 血小板低下(thrombocytopenia)
    1. 前驅症狀為皮膚及黏膜的petechiae (尤其是重力依賴高壓的地方)
    2. 外傷、鈍擊後立即(immediately)出血、瘀血為其表現，與凝血因子缺乏的表現不同，凝血因子缺乏的出血、瘀血為數分鐘後發生
    3. 顱內出血高風險
       1. 小於40000/μL，外傷後嚴重出血
       2. 小於20000/μL，自發性出血
       3. 小於10000/μL，嚴重自發性出血
    4. 血小板低下原因
       1. 製造不足，如骨髓破壞、再生不良性貧血、骨髓內溶血或破壞(PNH或HIV)、感染、酒精
       2. 生存時間縮短，免疫型ITP、非免疫型DIC或TMA
       3. 脾臟中的血小板破壞(sequestration)，常伴隨脾腫大
       4. 稀釋性，大量輸血(血品儲存大於24小時後無活化血小板)

原發性血小板低下紫斑症(idiopathic/immune thrombocytopenia purpura, ITP)

1. 可以一並參考這個：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350627435
2. 可以分為急性和慢性，均為anti-platelet antibodies造成
3. 慢性ITP
   1. 比較常見，好發於小於40歲的成年女性
   2. 須先排除續發的成因，如SLE、AIDS、viral infection、drug-induced、lymphoma等
   3. 自體免疫抗體針對膜上的glycoprotein IIb-IIIa or Ib-IX攻擊，多以IgG為主，在80%的病人中，可在血漿裡或血小板表面測得抗體，雖然也會對megakaryocyte產生抗體，但嚴重程度不大
   4. 血小板被sensitized後由網狀內皮系統(reticuloendothelial system, RES)清除，脾臟大小雖正常，但切除後75~80%的病人可以改善症狀，另外皮臟切除，也可以減少部分自體免疫抗體的產生(脾臟切除面可以觀察到活躍的淋巴增生)
   5. 完全切除脾臟的病人，其血液中的紅血球可見Howell-Jolly bodies
4. 急性ITP
   1. 多發生在兒童，男女比例相當，最常發生在病毒感染後，多有自限性
   2. 病毒感染後2周左右發生，通常在6個月內自動緩解，會有20%變成慢性(chronic ITP，症狀較不嚴重)
   3. 血小板被抗體或免疫複合體所包圍，然後被網狀內皮系統(reticuloendothelial system, RES)清除
5. 基本形態學變化發生在脾臟和骨髓，而不會有脾臟或淋巴結腫大；脾臟充血，white pulp明顯，伴有germinal center產生；脾臟及骨髓內漿細胞可能增加
6. 骨髓中megakaryocyte增加，可見不成熟型細胞，血液抹片中可能會有megathrombocyte出現，也可能發現megakaryocyte出現在血管竇中，是因為身體加速thrombopoiesis後的結果，但是表現都不具特異性
7. 眾多表現都不具特異性，通常就是會表現thrombopoiesis，不過，可以與marrow failure區別