~Teachingcenter的醫學筆記~

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資料源自台大醫院感染控制中心講義

監測及防治重點微生物

1. 醫療院所監測及防治重點微生物

2. 醫療照護相關感染監測及防治重點微生物
   1. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)對oxacillin具抗藥性之金黃色葡萄球菌
   2. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)對carbapenem (imipenem, meropenem)具抗藥性之(Acinetobacter baumannii)
   3. Vancomycin-resistant enterococci (VRE)對vancomycin具抗藥性之腸球菌
   4. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)對carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem)具抗藥性之腸道菌屬Enterobacteriaceae，包括NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamase 1 )腸道菌感染症，以克雷白氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)及大腸桿菌(Escherichia coli)最常見
   5. Clostridium difficile困難梭狀桿菌
   6. Candida念珠菌
3. 醫療院所監測及防治重點微生物為什麼是這些微生物？
   1. 在過去的三十年中，這些微生物已經在美國醫院的盛行率增加
   2. 這些微生物病人的安全具有重要意義
   3. 治療這些感染的選項往往極其有限
   4. 這些微生物感染增加住院時間、費用，以及死亡

流行病學監測資料-多重抗藥性細菌因地區略有不同

1. North America
   1. VRE (E. faecium) 66.9%
   2. MRSA 53.2%
   3. ESBL-K. pneumoniae 9.8%
   4. A. baumannii (IMP-R) 13.5%
   5. P. aeruginosa (IMP-R) 15.0%
   6. Enterobacter spp. (Caz-R) 35.7%
2. Europe
   1. VRE (E. faecium) 15.1%
   2. MRSA 25.4%
   3. ESBL-K. pneumoniae 16.4%
   4. A. baumannii (IMP-R) 15.0%
   5. P. aeruginosa (IMP-R) 17.4%
   6. Enterobacter spp. (Caz-R) 42.8%
3. Latin America
   1. VRE (E. faecium) 49.6%
   2. MRSA 46.2%
   3. ESBL-K. pneumoniae 38.6%
   4. A. baumannii (IMP-R) 37.5%
   5. P. aeruginosa (IMP-R) 33.2%
   6. Enterobacter spp. (Caz-R) 33.3%
4. Asia Pacific
   1. VRE (E. faecium) 23.6%
   2. MRSA 41.2%
   3. ESBL-K. pneumoniae 20.9%
   4. A. baumannii (IMP-R) 35.5%
   5. P. aeruginosa (IMP-R) 18.1%
   6. Enterobacter spp. (Caz-R) 60.0%

流行病學重要微生物特性

1. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
   1. 細菌分類：革蘭氏陽性球菌
   2. 儲存窩：金黃色葡萄球菌是人體皮膚、鼻腔、口腔、腸道之正常菌群
   3. 環境污染：病人住過環境(69~73%)、護佐衣物(65%)、醫護人員的手套上(42%)、藥車盒、血壓監視器、3M膠台、電動門按鍵、敷料剪、鑷子、棉球蓋、病歷、護理站桌面、床旁桌、呼吸器表面、急救車、灌食器、洗手台、工作人員的手、保溫箱等
   4. 環境存活：床圍簾可達數日~數月，制服及實驗衣至少1日
   5. 臨床重要性：對大部分抗生素都具抵抗性，只有少數抗生素，如Vancomycin有效‐‐‐但2002年已有VRSA出現
2. Vancomycin-resistant enterococci
   1. 細菌分類：革蘭氏陽性球菌
   2. 儲存窩：常見菌株E. faecalis, E. faecium，為正常腸道菌叢的一部份
   3. 環境污染：醫院環境可被廣泛污染，包括門把、床欄、床單、馬桶蓋、便盆，尿壺，備用床、血壓計，聽診器，監控設備、呼吸器潮濕瓶、護理站桌、電腦鍵盤及滑鼠、3M膠台、換藥車、換藥車上的優紗盒、呼吸器潮濕瓶的水、飲水機按鈕、工作車、磅秤等
   4. 環境存活：可存活於惡劣環境
   5. 臨床重要性：可引起泌尿道感染、敗血症、骨盆感染及傷口感染，引起群突發
3. 鮑氏不動(靜止)桿菌Acinetobacter baumannii
   1. 細菌分類：葡萄糖非發酵性格蘭氏陰性球桿菌
   2. 儲存窩：不動桿菌生長條件簡單，廣泛存於自然界中(泥土與水)，包括有機或乾燥無生命的物體上。曾在巴斯德滅菌奶、冷凍食品、冰鮮家禽、蒸發霧、水龍頭及自來水等被培養出人類正常菌叢之一，可能存在於皮膚(25% )、呼吸道(7%短暫的咽侯移生)及腸胃道。是醫院工作人員的皮膚上最常見的持續存在革蘭氏陰性桿菌移生菌叢
   3. 環境污染：醫院環境可被廣泛污染，包括病床墊、床欄、床旁桌等病人區，此外儀器或設備(包括呼吸器、監視器)表面、蒸餾水、靜脈輸液、潮濕瓶、治療車、換藥車、灌食器、多劑量藥物、X光機、喉鏡、皂液器、醫院的空氣、工作人員的手、病歷、電腦鍵盤等，交叉散播，造成院內群突發
   4. 環境存活：乾燥環境可存活數月，媲美S. aureus
   5. 臨床重要性：抗藥性菌株造成院內群突發，尤其是在加護病房、呼吸照護中心，容易受影響之病人包括長期住院與低抵抗力病人。困難治療。
4. NDM‐1腸道菌感染症
   1. NDM-1：New-Delhi metallo beta-lactamase 1，一種可以產生酵素而破壞抗生素作用的細菌基因，帶有這種基因的細菌通常對fluoroquinolones、aminoglycosides和β-lactams (特別是carbapenem)等多種抗生素具有抗藥性
   2. 目前帶有NDM-1基因的細菌以腸道菌科(Enterobacteriaceae)為主，其中以克雷白氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)及大腸桿菌(E. coli)最常見
   3. 醫師懷疑病人為「NDM-1 腸道菌感染症」者，或曾接受侵入性或外科手術而出現感染症狀者，其臨床檢體分離出具carbapenem 抗藥性的腸道菌(CRE)，且曾有國外旅遊史、醫療史或接觸史者，應於二十四小時內完成通報，並將菌株送疾病管制局確認
5. 抗藥性菌株的傳播途徑
   1. 主要藉由人與人之間或已污染的環境及器械等之接觸傳播。
   2. 接觸傳播方式包括
      1. 直接接觸：藉由接觸到有抗藥性菌株移生(colonization)或感染(infection)之病患，如擦澡、翻身、換衣服時，未清潔手再直接接觸到易感受宿主而產生交互傳播。
      2. 間接接觸：藉由接觸到被抗藥性菌株污染之器械、環境、醫療儀器及隔離衣…等而產生交互傳播。
6. 病菌污染醫療工作人員的手

Kampf G,Axel Kramer A. Clin Microbiol Rev 2004;17:863-93.

7. 病菌污染物體表面
   1. Staphylococcus aureus，可持續1~7個月
   2. Vancomycin-resistant enterococci，可持續5天~4個月
   3. Acinetobacter，可持續3天~5個月
   4. Klebsiella，可持續2小時~30個月
   5. Serratia marcescens，可持續3天~2個月(比S. aureus更能在乾燥的物體表面存活)
   6. Candida，可持續1天~5個月
   7. 以上數字統計自
      Kampf G,Axel Kramer A. Clin Microbiol Rev 2004;17:863-93
      Kramer A et al. BMC Infect Dis 2006; 6:130-137

微生物檢驗室或感管醫檢師在醫院流行病學及感染管制扮演的角色

1. 感管醫檢師或微生物檢驗室在醫院流行病學及感染管制扮演的角色
   1. 醫療常規下的臨床檢驗
      1. 有醫療必要性(針對感染的病人)
      2. 菌株鑑定
      3. 及時報告， 必要時搭配異常值通知及預警系統
      4. 進一步培養和血清學試驗
   2. 主動微生物監測
      1. 因監測對象、目的不同，採檢及處理方法不同，常與處理臨床檢體不同，因此感管醫檢師編制及訓練有其必要性
      2. 病人：彌補醫療常規之不足及健保的限制
      3. 工作人員，環境
   3. 其他
      1. 分離菌株的保存、菌株微生物關聯性分析
      2. 數據分析及存儲
2. 主動微生物監測應檢測哪些微生物？
   1. MRSA：強烈建議在有地方性交叉感染的單位，和感染的高風險單位(例如加護病房)
   2. VRE：根據當地的流行病學和群聚感染的情況。高風險單位即使只有零星發生個案，年度點盛行率的研究，可能有助於決策。
   3. Multi-resistant Acinetobacter spp.：強烈建議在有地方性交叉感染的單位，和感染的高風險單位(例如呼吸照護單位)
   4. C. difficile：根據季節變化，群聚感染的情況，或當地的流行病學
   5. ESBL：強烈建議在有地方性交叉感染的單位，和感染的高風險單位
3. 流行病學調查中實驗室可能伴隨的潛在問題
   1. 過多不必要之培養，微生物鑑定，及藥敏試驗
   2. 鑑定，藥敏及分型品質控制不足
   3. 群突發的誤診(偽爆發)
   4. 分型方法的過度使用或過度詮釋