~Teachingcenter的醫學筆記~

孕婦的意外事故及運動傷害

孕婦因為腹部隆起，動作反應較慢，加上內分泌作用使得韌帶放鬆，所以孕婦比起一般人更容易有跌倒，或是產生運動傷害。此外，若是不幸發生車禍，其結果也較一般人來的嚴重許多。

雖然並不需要禁止孕婦從事旅遊，但是一定要避免過度勞累，不前往擁擠的地方，要注意交通安全，提高警覺預防跌倒。此外，乘坐汽車時，一定要坐在後座，並且繫上安全帶，這樣可以有效避免腹部的撞擊。

運動傷害

1. 孕婦的運動傷害，以足部及腰部的扭傷、和手腳的外傷和骨折最常見，二者都常因滑倒或跌倒引起。
2. 孕婦平時宜穿著平底鞋，最好是具有包覆性及減震的慢跑鞋或休閒鞋為佳，禁止穿著高跟鞋。
3. 使用托腹帶對於大週數的孕婦很有幫助，可以明顯減少腰酸背痛的疲勞感。
4. 若真的發生扭傷或拉傷(Sprain or Strain)，基本上原則的處置是PEACE & LOVE，從過去單純「治療受傷的部位」，轉移到「治療受傷的病人」
5. PEACE & LOVE
   1. 治療軟組織受傷，在急性期的處置(PEACE)，要注意保護(Protect)、抬高受傷部位(Elevate)、避免消炎藥(Avoid anti-inflammatory modalities)、使用繃帶或貼紮壓迫(Compress)、正確教育(Educate)。
      1. P for Protection 保護
         應停止運動並休息約2~3天，以避免繼續出血，讓受傷肌纖維不會被拉長，降低再次受傷的機率。但過長時間的休息，可能會影響組織強度！所以，會建議在可忍受的程度下，慢慢增加活動。
      2. E for Elevation 抬高受傷部位
         受傷的部位，高度最好可以高於心臟，以促使間質液(Interstitial fluid) 流出組織。雖證據等級有限，但風險-效益比(Risk-Benefit ratio)低，可以嘗試執行。
      3. A for Avoid anti-inflammatory modalities 避免消炎藥
         『發炎對於組織復原是有幫助的』，在急性期使用消炎藥，可能對組織修復、胎兒產生不好影響(尤其NSAIDs類藥物須謹慎使用)，故不建議。
         ※並沒有強烈證據指出，冷療如『冰敷』等方式，對於軟組織修復是有效的，雖然冰敷可以降低疼痛感，但是，它也會干擾發炎過程，對於血管生成、血液循環重建、免疫細胞運作、組織再生等，都會有不好影響。
      4. C for Compression 使用繃帶或貼紮壓迫
         使用繃帶或貼紮等方式，給予受傷部位外部壓力，可以限制關節內水腫和組織出血。雖然相關研究的結論不一，但針對踝關節扭傷，似乎可降低腫脹、改善生活品質。
      5. E for Educate 正確教育
         醫療人員也要做好正確衛教。電療、推拿、針灸等，早期對於疼痛可能有幫助，但每個人的治療反應可能不相同，藉由正確的衛教，加上適當的負重訓練，可以避免過度治療(如：手術、注射療法等)。
   2. 過了急性期，傷後復健部分(LOVE)，分別有適當負重(Load)、保持樂觀(Optimism)、保持血液循環暢通(Vascularisation)、運動訓練(Exercise)。
      1. L for Load 適當負重
         積極的活動、訓練等，對於大部分受傷的病人來說都是有益處的。在可以忍受的範圍下，早期給予機械式刺激，加上適當負重，可以強化肌腱、肌肉、韌帶的修復。
      2. O for Optimism 保持樂觀
         憂鬱、恐懼等負面情緒，也會影響復原，悲觀的病人，比較可能預後不良。了解病人心理的缺口，並轉介適當的協助，可以提高治療的品質和效果。
      3. V for Vascularization 保持血液循環暢通
         適當的身體活動。在不造成疼痛的前提下，儘早活動受傷部位，增加有氧、伸展運動，有助於增加受傷組織的血流量，並回復功能，降低止痛藥需求。
      4. E for Exercise 運動訓練
         有大量證據指出，藉由運動訓練，可以治療踝關節扭傷，降低復發機率。運動訓練，也能夠回復關節的活動能力、強化肌力跟本體感。

孕婦意外事故的處置

1. 孕婦的生理與一般婦女不同
   1. 懷孕的晚期，子宮會佔據整個下腹部，而腸子將被推移到上腰部，受到創傷時，應該仔細的判斷解剖學位置的不同。
   2. 在身體檢查時，壓痛反應及反彈性疼痛(Rebound Pain)的判斷標準也會明顯不同，所以需要更小心的求證。
   3. 懷孕時胃腸排空速度較緩慢，若孕婦陷入意識不清，吸入性肺炎(Aspiration Pneumonia)的可能性就容易發生，置入鼻胃管可以降低這類型的風險。
   4. 懷孕時靜脈血栓也比正常人常見，國外統計懷孕時期發生肺動脈栓塞介於0.025∼0.1%。
   5. 除此之外，孕婦發生創傷時還要考慮到胎兒的安危，如果孕婦出血過多或是發生休克，胎兒也會發生窘迫，甚至胎死腹中的狀況。
   6. 有時雖然孕婦本身沒有明顯出血，萬一胎盤破裂或是胎盤早期剝離，還是會造成胎兒缺氧，甚至造成孕婦瀰漫性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation)，危及母嬰二人。
2. 孕婦的意外事故
   1. 孕婦的意外事故可發生於碰撞造成的鈍傷，利器的穿刺傷及車禍造成的多重器官損傷。
   2. 評估發生意外事故的孕婦，原則上與一般急救過程相同，但要另外加上對子宮、胎盤和胎兒的評估。
   3. 由於產科的重大合併症常常合併著出血，危及母嬰雙方生命，所以快速建立診斷是必要的。因此，多找一些幫手(Call for Help)也是必需的。
   4. 快速診斷與評估
      1. 確實的完成孕婦的意識及身體檢查，評估子宮大小以建立妊娠周數大小。
      2. 早期症狀可能很模糊，但是一般進展快速，應該建立每5∼10分鐘的評估一次的診斷原則，並且謹記在心，詳盡保留記錄，到院後的前3小時是黃金時期，也是危機時期。
      3. 孕婦處於休克狀態時，常常只是Subclinical的Vital Signs Unstable，所以會低估其嚴重度，有時休克狀態只以胡言亂語等Delirium症狀來表現，其實是灌流不足(Hypoperfusion)的現象。
      4. 腹部觸診的壓痛或是反彈性疼痛會比一般人不明顯，這是因為檢查部位不是腸子而是子宮的緣故。
      5. 腹部受到撞擊，可能引起子宮破裂、胎盤破裂、胎盤剝離、後腹腔出血及胎兒受傷等危症。
      6. 子宮收縮、胎兒心跳，可以使用Non-Stress Test(NST)持續監控，若有陰道出血，應考慮到子宮破裂、胎盤破裂、胎盤剝離、後腹腔出血、骨盆骨折、陰道撕裂傷或是早產跡象等等。
         ※NST可以參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351428954
      7. 如果發生胎兒心跳變異或胎兒窘迫，在不危及孕婦的前提下，可以考慮緊急剖腹生產，前提是妊娠24週以後胎兒才有拯救存活的可能性。
      8. 由於孕婦內臟受傷的症狀常不明顯，腹部超音波和電腦斷層等影像檢查就相當重要：
         ---執行婦產科超音波，和胎兒超音波如同做腹部超音波一樣，都是使用3.5∼5 mHz的弧狀探頭，所以可以一併評估胎兒心跳、胎兒大小、胎兒活力、羊水量。需要注意的是即使是胎盤早期剝離，胎盤後的血腫塊也不容易由超音波看出來，其正確率僅在20∼50%以下。
         ※注意！萬萬不可因此誤判為「沒有胎盤剝離」，誤判的主因在於血塊和胎盤的超音波回音表現是一樣的。
         ---腹部電腦斷層比超音波準確，若有不明來源的出血，上、下腹部電腦斷層掃瞄配合顯影劑，應用性比超音波更高。一般而言，5rad的放射線幅射劑量不合影響胎兒，腹部電腦斷層的幅射劑量大約2.5∼3 rad，原則上還在安全劑量之內。(胎兒出生後可以考慮追蹤白血球數量一年，以排除白血病的風險)
      9. 胎盤破裂可能造成胎兒血液直接流向母親的血液循環系統，有時候臨床上沒有任何跡象，胎兒嚴重貧血時會引起厲害的代謝性酸中毒，NST會出現Sinusoid Pattern (鋸齒狀)，或是怪異的胎兒心電圖(Mixed Acceleration and Deceleration)，判斷上相當困難，要十分小心。
   5. 子宮鈍傷或穿刺傷的處理
      1. 單純跌倒造成的鈍傷所引起的子宮破裂很少見(<1%)，除非合併遭受摳打或自高處墜落。
      2. 子宮破裂常導致胎兒死亡，母體也有10%的死亡率，胎兒仍存活時，若週數尚小，進行子宮修補術後，仍可以考慮繼續安胎。
      3. 穿刺傷常造成上腹部的腸道損傷或下腹部的子宮受傷，傷及胎盤或嬰兒可造成胎兒死亡率達40∼70%，母體死亡率也有5∼10%。
      4. 創傷後若僅子宮收縮可不馬上使用子宮收縮抑制劑，一方面因為大多數子宮收縮會自行消失，另一方面可能因此遮蔽了胎盤早期剝離的診斷。
      5. 瀕死剖腹產(Perimortem Cesarean Section)可緊急照會婦產科醫師執行。

以上內容節選自旅遊醫學教育訓練中心文章
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