~Teachingcenter的醫學筆記~

旅遊醫學-孕婦

一般而言，在懷孕的期間內從事旅遊活動是相當安全的，可以就妊娠周數及活動的性質來決定適不適合旅遊，不過超過36週以後，原則上並不適合出遠門。

考量到懷孕超過36週後可能合併妊娠高血壓、妊娠毒血症(Eclampsia)及妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus)，應該禁止疲勞的旅程，及長時間的走路，同時也避免到人潮擁擠的名勝古蹟去。

36週以上，考慮到隨時準備待產，孕婦最好不要前往距離醫院車程在1個小時以上的地方，若是無法避免，應事先與醫師取得聯繫，確認情況許可，或是瞭解就近生產的相關資訊。

如果妊娠已經足月(37週以上)，以下產兆暗示著近期內(1∼7天內)將可能會進入產程，那麼不建議出遠門：

1. 每10分鐘一次的規則陣痛(或收縮)。
2. 落紅，甚至合併有黏液般的陰道分泌物。
3. 破水。

孕婦對高海拔的適應

1. 孕婦的高山症風險
   1. 海拔愈高，氣溫愈低且氧氣愈稀薄。
   2. 缺氧會引發高山症，症狀包括呼吸困難、嚴重的頭痛、肺水腫、甚至是引發腦水腫，嚴重者將會危及生命。
   3. 一般而言，孕婦在高海拔地帶會有心跳加快、血壓昇高、血糖增高及血液過度濃縮(Hemo-concentration) 的生理變化，基於孕婦比起一般人更容易有高山症的風險，而且通常這些地區也缺乏緊急救援的設備，所以8,000英呎(約2,500公尺)以上的高山就不適合孕婦前往。
   4. 高海拔的地區除了常是低溫且氧氣稀薄的地區，也常是醫療資源較缺乏的地方，孕婦若要前往這一類地區需仔細評估自身狀況。
2. 舉例：
   1. 阿里山海拔標高2,200公尺
   2. 清境農場海拔大約1,700∼2,000公尺
   3. 武陵農場1,800∼2,000公尺
   4. 溪頭約900∼1,200公尺
   5. 目前國內公路的最高點，武嶺海拔3275公尺，孕婦不適合前往，即使是坐在汽車內，也有誘發孕婦高山症的可能。
   6. 新中橫塔塔加鞍部海拔在2,600公尺左右，是孕婦登高的極限。
3. 注意！海拔高度只是參考，更重要的是要告知留意自己的身體狀況量力而為，若有不確定的地方，宜請教專家，不可冒然前往。
4. 有些孕婦在懷孕末期會選擇到國外生產
   1. 有些航空公司允許妊娠35∼36週的孕婦登機，但是國內的航空公司大多要求為妊娠28週內才可搭機。
   2. 但是懷孕週數較大的孕婦要留意有無在飛機上早產的風險。
   3. 若有搭機需求，可由預備搭乘的航空公司網路下載“適航證明”(Medical Information Sheet)，由主治醫師7日內完成評估並簽署文件，再向該航空公司申請。
   4. 一般而言，飛機機艙內都有氧氣增壓裝置可以維持艙內壓力在相當於海拔5,000至8,000英呎的水平，對一般孕婦來講已經是足夠的。
   5. 不過高海拔的狀況，仍然有可能誘發孕婦原本存在的隱藏性病灶。
5. 有併發症的孕婦，包括有嚴重心肺機能障礙、地中海貧血、鐮形血球貧血、妊娠高血壓、有子癲症及子癲前症、有早產跡象的孕婦都不宜搭機旅遊。
6. 懷雙胞胎或多胞胎的孕婦，比一般孕婦風險更高，應確定做好專業諮詢。
7. 孕婦於中高海拔地區旅遊時應注意補足水份。搭機時除了補充水份外，應常常離開椅子活動腳部，以免下肢水腫及靜脈血栓造成傷害。

孕婦旅遊的飲食及藥物需知

1. 飲食注意事項：
   1. 還是以少油、少鹽、多蔬果、定食定量為原則。
   2. 旅遊時，用餐時間可能不固定，這時候就需要準備隨身乾糧或蘇打餅乾先充飢。尤其是週數較大的孕婦，容易有胃酸逆流，誤餐未食的情形，乾糧和蘇打餅乾可以有保護食道及胃部的作用。
   3. 孕婦免疫力較低，不宜吃生冷食物，應該以熟食為主。生魚片應該避免！
   4. 喝冷飲和吃冰，不是絕對禁止，但是冰冷的冰品本身會下降胃腸的溫度和免疫力，減緩胃腸蠕動，引起腸胃道的不舒服。子宮受胃腸溫度降低的影響，就容易引起收縮，甚至增加就醫的可能性。
   5. 酒精飲料或人參容易引起燥熱感，流汗後反而容易在旅程受寒。產後服用含酒精的食物或人參，會增加子宮出血的機會，應避免。
2. 藥物的注意事項：
   1. 有生病情形，建議取消行程，專心靜養為宜，但是旅遊中才遭遇到病痛，就應就近找尋醫院或診所就醫，做診斷和處理。
   2. 孕婦旅途中最常臨時遭遇的疾病或症狀，包括暈車、頭痛、失眠、腹痛、腸胃不舒服(消化不良)、感冒(受風寒)、泌尿道或膀胱發炎，中高海拔山區還有可能發生高山症。
   3. 孕婦用藥需要注意藥物分級的問題：
      1. A級：安全。
      2. B級：可能安全。
      3. C級：除非治療效益大於潛在風險，否則應避免使用。
      4. D級：避免使用，特殊情況可短期使用。
      5. X級：有致畸胎性，孕婦絕對禁止使用。
      6. 原則上〔B〕級藥物比〔C〕級安全。
   4. 以下為一些用藥情境：
      1. 暈車(Carsickness, Motion Sickness)
         --抗組織胺：
         Longifene (Buclizine)〔C〕、Bonamine (Mecylizine)〔B〕、Dramamin (Dimenhydrinate)〔B〕、Chlorpheniramine〔B〕、止吐藥：Primperan (Metoclopramide)〔B〕(相對安全的藥物，但是其效果可能不能完全緩解暈車症)、Novamin (Prochloperazine Meleate)〔C〕
         --解痙劑：
         Buscopan (Scopolamine)〔C〕(會降低腸胃蠕動，造成腸胃阻塞或消化不良，所以不宜長期連續使用；不宜處方給正在餵奶的婦女)
         --複方產品：
         (Caffeine，Dimenhydrine，Scopolamine或Pyridoxine及Mecylizine的複合劑) Jeaine (C+D)〔B〕、Furuan (C+D+S)〔C〕、Anadoxine (M+P)〔B〕
      2. 腸胃道症狀：
         --Tannalbin(Albumin Tannate)〔無分級資料〕、Primperan (Metoclopramide)〔B〕、Novamin (Prochloperazine Meleate)〔C〕、Buscopan (Scopolamide)〔C〕、Magnesium Oxide〔B〕、Nacid (Mg6Al2(OH)16CO3．4H2O)〔B〕、Gascon (Simethicone)〔C〕、Zantac (Ranitidine)〔B〕、Nexium (Esomeprazole)〔B〕、Cytotec (Misoprostol)〔X〕(會造成子宮強烈收縮)
         --征露丸(木餾油(Creosote)、黃柏粉、甘草粉、陳皮粉、亞仙粉) 安全性仍有爭論，建議不要以征露丸為主要的止瀉藥品。
         --止吐藥或解痙劑應視實際狀況使用。
      3. 頭痛：
         --Panadol(Acetaminophen)〔B〕、Naposin (Naproxen)〔B/D〕
         -- Napoxen，比起Acetaminophen是更強的止痛抗發炎藥物，在妊娠20週以前使用是安全的〔B〕級，但是在第三孕期，可能會使胎兒動脈導管(Ductus Arteriosus)提早關閉，導致胎兒原發性的肺動脈高壓(Primary Pulmonary Hypertension)。
      4. 上呼吸道疾病：
         --Lorastyne(Loratadine)〔B〕、Allegra (Fexofenadine)〔C〕、Medicon (Dextromethorphan)〔C〕、Codeine (Codeine Phosphate)〔C〕、Theophylline〔C〕、Berotec Inhaler (Fenoterol)〔B〕、Bricanyl Nebulizing (Terbutaline Sulfate)〔B〕、Mucosolvan (Ambroxol)〔無分級資料〕
         --針對感冒症狀治療的藥物多數是安全的，但請把握妊娠14週內盡量不要用藥的原則。
      5. 感染：
         --Antibiotics: Amikacin〔C/D〕、Cephalosporins〔B〕、Clindamycin〔B〕、Erythromycin〔B〕、Gentamycin〔C〕、Metronidazole〔B〕、Penicillin〔B〕、Quinolone〔C〕、Tetracycline〔D〕(影響胎兒骨骼及牙齒)、Vancomycin〔B〕
         --Antituberculosis: Myambutol (Ethambutol)〔B〕、Duracin〔C〕、Pyrazinamide〔C〕、Rifampin〔C〕
         --Antivirals: Tamiflu (Oseltamivirphosphate)〔C〕、Zovirax (Acyclovir)〔B〕、Cymevene (Gancidovir)〔C〕、3TC/Zeffix (Lamivudine)〔C〕、Zidovudine (AZT)〔C〕、Norvir (Ritonavir)〔B〕
         --Antimalarials: Plaquenil (Hydroxychloroquine Sulfate)〔C〕、Lariam (Mefloquine)〔C〕
         ※瘧疾對於孕婦及胎兒都會造成嚴重的影響，所以懷孕期間應該盡量避免前往瘧疾疫區。如果真的不能避免，在前往瘧疾疫區的1∼2星期前，就必需先使用抗瘧疾藥物預防，以Plaquenil (200mg/顆，2顆)，旅途中必須繼續口服，待回程後仍必需每個星期一次(400mg)，持續口服4∼8星期。若是來不及在前往疫區之前使用，回程後要馬上使用800mg(分兩次)當做起始劑量，之後盡速諮詢感染科醫師，進行第2∼4劑的維持性治療。若是該疫區的瘧原蟲對Choloroquine有抗藥性(Choloroquineresistant Falciparum or Vivax Malaria)，那麼可以改用Mefloquine來預防這類的惡性瘧或是間日瘧。懷孕早期是絕對禁止到有抗藥性瘧疾的疫區。
      6. 失眠焦慮症：
         --Xanax (Alprazolam)〔D〕、Lexotan (Bromazepam)〔無分級資料〕、Lendormin (Brotizolam)〔無分級資料〕、Eurodin (Estazolam)〔X〕、Rohypnol (Flunitrazepam)〔D〕、Ativan (Lorazepam)〔D〕、Buspar (Buspirone)〔B〕、Stilnox (Zolpidem)〔B〕
         --遭遇嚴重的失眠，可以考慮以Zolpidem來治療，因為它不屬於Benzodiazepines這一類，目前也沒有相關的致畸胎作用被發現。但是，有鑑於最近一些有關此種藥物對記憶及行為的副作用，處方Zolpidem時仍應該附加說明。此外，Zolpidem可以通過胎盤，這將使胎兒受到藥物早期曝露，孕婦長期的使用，有可能造成嬰兒出生後的戒斷現象 (Withdrawal Symptoms)，所以必需謹慎處方。

孕婦與疫苗
=有些感染對孕婦本身和發育中的胎兒都有決定性的影響。
=孕婦旅遊施打疫苗，應視疫區的風險和狀況而定。
=衛生署的疾病管制局(Centers for Disease Control, R.O.C. (Taiwan)) 網站，有即時更新的旅遊資訊，疫情資訊與國際檢疫資料，出國時尤其需要上網瞭解每日通報的國內外重要疫情。
=就疫苗的種類而言，包括：
---(1) 類毒素(Toxoids)
---(2) 死菌疫苗(Inactivated Virus Vaccines)
---(3) 免疫球蛋白(Immune Globulin Preparations)
---(4) 活菌或減毒疫苗(Live or Live-attenuated Viral and Bacterial Vaccines)
=一般而言，前三種產品對孕婦可說是安全的。然而，因為缺乏大規模的試驗報告支持，最好還是在第二孕期後才處方給需要的孕婦，因為對胎兒而言，理論上的風險並不能被完全排除。
=活菌疫苗可能對胎兒造成嚴重傷害，所以是強烈不建議孕婦施打這一類疫苗，這種情形下需要衡量得失，並且在病歷中詳加記載。像MMR(Measles，Mumps，Rubella) Vaccine和Smallpox Vaccine、Yellow Fever Vaccine及Varicella Vaccine就是屬於這種疫苗。
=授乳期的婦女施打流感疫苗，沒有特別的禁忌。
=旅行到中國或東南亞地區，可以考慮A型肝炎疫苗〔C級〕，因為A型肝炎疫苗在國內並非例行性施打，而且孕婦感染A肝會增加死亡率、胎兒早產、胎兒胎便性腹膜炎(Meconium Peritonitis)及新生兒膽汁淤積(Cholestasis)，所以有疫情流行時可以處方給第2孕期以後的孕婦。施打的時機是出國前4週，A肝疫苗效果很好，保護效果達95％以上。
=要旅行到南美洲亞馬遜流域或非洲撒哈拉沙漠周圍地區的孕婦，有可能受到黃熱病(Yellow Fever)的威脅。黃熱病是十分嚴重的傳染病，可能造成50％以上的死亡率。因此，雖然黃熱病疫苗屬於活性減毒疫苗〔D級〕，醫師可以衡量相對風險，決定是否處方給第2孕期以後的孕婦，然後詳加解釋後記載於病歷上。
=所有的腦炎病毒疫苗皆不推薦孕婦施打。
=活性減毒疫苗，原則上不建議用於孕婦，除非經評估後認為無法避免。這時候最好有兩個以上的相關專科醫師同意，並在病歷上詳加記載，並取得患者的同意書。

以上內容節選自旅遊醫學教育訓練中心文章
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