~Teachingcenter的醫學筆記~

自閉症Autism

介紹
自閉症是常見的兒童發展性疾患，在過去是依照「精神疾病診斷與統計手冊」 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM)進行臨床診斷，除此之外也是專業人員及家長間對於自閉症症狀在溝通時的橋樑，現行對於自閉症症狀的描述主要有：
1.社交互動上的障礙
2.溝通方面上本質的障礙
3.行為異常(重複性的行為及固著的動作)

診斷
自閉症譜系疾病=自閉症類群障礙
精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-V)中的診斷如下(需滿足A~E五點)：
A. 在任何情境下，社交溝通及社會互動上的缺損
B. 侷限、重複的行為、興趣及活動
C. 症狀必須在童年早期出現(但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情境中的社交要求超出小朋友的能力)
D. 症狀造成日常生活功能的缺損
E. 症狀無法單純以智力發育缺陷或整體發育遲緩作為解釋
 

成因
自閉症不是由於父母的養育態度所造成，目前醫學上並無定論，很可能是多方面的因素造成腦部不同地方的傷害。至於可能的因素，則有下列幾項：
一、遺傳的因素
20%的自閉症患者中，他的家族可找到有智能不足、語言發展遲滯和類 似自閉症的。此外，自閉症男童中約10%有X染色體脆弱症。
二、懷孕期間的病毒感染
婦女懷孕期間可能因德國麻疹或有流行性感冒等病毒感染，使胎兒的腦部發育受損傷而導致自閉症。(http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353237282)
三、新陳代謝疾病
如苯酮尿症等先天的新陳代謝障礙，造成腦細胞的功能失調和障礙，會影響腦神經訊息傳遞的功能，而造成自閉症。
四、腦傷
包括在懷孕期間窘迫性流產等因素而造成大腦發育不全，生產過程中早產、難產、新生兒腦傷，以及嬰兒期因感染腦炎、腦膜炎等疾病造 成腦部傷害等因素，都可能增加自閉症機會。

預防方法
沒有特殊的預防方法，也就是沒有預防針或特殊的方法可以預防自閉症。一般性預防主要是預防腦傷，譬如重視產前檢查，母親在懷孕前應對德國麻疹等已具備免疫能力，在生產的過程應避免腦傷、生產之後也應避免造成腦傷的因素等，如此便可降低出現自閉症的機會。

各種療育方法
■ 應用行為
應用行為分析法(Applied Behavior Analysis, ABA)
ABA理論基礎=ABC (Antecedent刺激、Behavior行為、Consequences結果)。
七個要項：『此類研究必須是應用的、行為的、分析的；此外，也應該是技術性的、系統化的、有效的，並呈現類化行為的。』
六個要點：應用行為分析是採用科學方法與原理的；其研究過程是採用行為原理；行為改變的過程有詳細的描述並採用系統化的方式進行；其目標行為是將重要的社會行為改善到有意義的階段；終極目標是達到行為的改變；以及增進對行為的了解。
■ 遊戲治療
遊戲療法(play therapy)是基於心因論的一種心理治療方式。對於兒童無法完全明確的使用語言表達及理解的情況下，治療者用兒童能夠以身體機能表達心理面的遊戲取代語言作為溝通的方法。在遊戲的過程中，兒童可了解人我之分離，並學習人際社交技巧，培養社會適應力。遊戲治療的目的就是藉遊戲的特質發揮兒童本身的自我治癒力，以抒發內在的情結，使人格得以正常發展。
■ 行為療法
行為療法是自閉症教育治療中最常被採用且有效的方法。其乃是應用個體自發性的反應行為，及所謂的操作制約，來改善與去除自閉症狀與不適應行為或者形成適應行為與日常生活自理及專業技能。
■ 感覺統合療法
感覺統合失常乃是由於腦功能障礙，無法將人類的視覺、聽覺、觸覺、前庭覺及肌肉關節動覺等五種基本感覺的刺激加以統合並適切反應。感覺統合療法的目的即在於提供以上幾種感覺刺激的輸入，並適當的控制，讓孩童依內在驅策力引導自己的活動，自動形成順應性的反應，藉此促成這些感覺的組合和統一。
■ 藝術治療
藝術治療即一般所謂的繪畫治療。其目的是是藉著繪畫及其創造性的自由表現活動將潛意識內壓抑的感情與衝突呈現出來，並且從繪畫過程中獲得抒解與滿足，而達到診斷與治療的效果。
■ 音樂治療
音樂療法可分為團體治療與個別治療；主要的治療工具為大鼓和銅鈸，讓自閉兒即興、自由的敲打以達到自我宣洩、解放及自我表現的目的。音樂治療可協助自閉者集中注意力、培養想像力、穩定情緒、促進社會化與語言互動、發展新的休閒技能與新的興趣。
■ TEACCH自閉症結構性教學
Treatment and Education of Autistic and Communication handicapped Children
結構性教學係指物質環境的結構、作習時間的結構、個別工作結構、以及視覺結構等四種組織所構成的教學設計。
1. 物質環境結構：意旨明確區隔教室空間為四個區域(讀自學習區、轉換區、遊戲區及團體學習區)各區域各司其功能，提供教學、工作、休閒等教學活動用途。各區域佈置清楚畫界分明易辨認，有利學生確認不同活動需要在不同區域進行。
2. 作習時間結構：標準的作習時間有多種的編排方式，作習內容的呈現方式以符合自閉症者的特徵及需要為前提。作習時間依活動時間長短將一週內的活動時間以圖表呈現並將各時段之時間長短以圖片或字卡呈現的方式按照時間順序由上而下或由左而右排列，使學生極易明瞭其個人作習、活動地點及內容等，卡片大小約六至八公分見方。當作習時間一到，自閉症者即抽取該時段之卡片，瞭解主要活動內容與時間長短及地點，即可在教師的指導下獨自學習。
3. 個別工作結構：本結構依學生功能強弱將每一時段的學習內容進行工作分析，製作卡片以傳達該時段之活動順序與內容，卡片以文字為主，可兼採用圖片或數字，依順序由左而右或由上而下放置於獨立學習桌上。學生依卡片排列順序獨自學習或部分時間由教師引導學習。個別工作結構目的在有效的獨自學習之外，最重要的是讓自閉症幼童從個別結構中學到「完成」的概念。此概念是自閉症者所欠缺的，並因有此「完成」的概念，使自閉症者瞭解有多少工作需完成及如何完成。
4. 視覺結構：自閉症者缺乏傳送刺激的能力，因此對外界的口語溝通訊息格式塔式的整體思考，並加上心智理論的缺陷，使其不易認知他人的意圖、願望、信念，更由於缺乏後設表徵能力，使自閉症者無法立即反應他人的對話內容。有鑑於此缺陷，結構性教學奔身即係充分應用自閉症者不自覺的凝視外界轉動的事物或同時出現手足不斷拍動的自我刺激行為之特徵，重新加以結構性，透過視覺組織學習新的事物。

治療
個案本身障礙的嚴重度不同、年齡不同，症狀表現差異相當大，並非單一方法就可以解決所有的困難，在矯治的過程中要「投其所好」、「隨時教導」。開始先從了解孩子的發展、其優勢能力及困難。多數自閉症孩子其習慣的建立就是借助他們的視覺優勢能力及極佳的記憶力，而其劣勢為其感官過度敏感，因此在學習時應減少環境中干擾因素，包含：過度吵雜的聲音、燈光等。
 (一)、行為治療：是自閉症最重要的治療技巧，其目標為：
(1).促進正常發展。
(2).消除過份行為。
(3).避免與消除固定僵化行為。
小技巧：結構式的協助孩子建立好行為，例如：孩子出現正確行為時可給予鼓勵(正增強)，開始時可用物質獎勵，如：食物、貼紙等。有時孩子的固著性行為(排東西)或特殊遊戲方式(轉車輪)等也可以成為他的正增強，利用正增強物鼓勵好行為維持。重點是當他參與後得到成功感，成功經驗會使他情緒穩定並有更大的動機去參與，進而提升孩子的溝通意圖。
 (二)、語言治療：提升溝通能力
語言治療對不同語言能力之自閉症類群障礙的孩子都非常重要。在教導孩子口語表達時，可先猜測孩子的意圖，幫他講出他企圖溝通及表達的事、物、想法再讓他模仿，借助食物、遊戲及字卡等提升溝通表達的意圖，藉由仿說進一步到主動表達，由單音、字詞、進一步進入複雜句子的表達、事情的陳述與用語法的正確性。因超過一半以上自閉症患者到成年後仍有明顯語言溝通的障礙，無法將自己的想法完整的用口語表達出來，幫助孩子建立非口語的溝通管道，如：圖片、文字等是非常重要的。無法表達自己的需求、想法、情感，行為問題也相對性會比較多。
 (三)、遊戲介入：
遊戲是一個分享、溝通、情感表達的管道，可依孩子的發展年齡及興趣，藉助遊戲與孩子產生互動，並從旁幫助孩子建立友善朋友關係，逐漸提升個人遊戲及人際互動能力。語言不只是孩子需要的休閒娛樂，透過遊戲可以提升孩子社交技巧，學習分享、等待、合作、協助、角色扮演等與他人互動能力。
 (四)、 藥物治療以處理自閉症類群障礙之合併症：
(1)抗思覺障礙劑：降低神經傳導質多巴胺的濃度，改善病人的過動、躁動不安、退縮、抽搐和攻擊行為。
(2)抗憂鬱劑：提升血清素濃度，可減少負面情緒、焦慮不安和反覆的行為。
(3)中樞神經活化劑，非中樞神經活化劑：改善專注力及過動、衝動的症狀。
(4)抗癲癇劑、抗焦慮藥物、鋰鹽，則依個案的其他症狀或共病搭配做使用。
 (五)、學校特殊教育的介入與銜接：
依據特殊教育法，自閉症類群障礙學生應得到完整的特教資源，透過教育鑑定後可接受個別教學方案(IEP)。依孩子的需求，分為：調整對學習表現的要求、調整學習內容、藉助不同媒介表達如電腦替代手寫考試、資源班協助課業學習、社交技巧課程到全隔離式特殊教育等適性的不同設計。

簡易嬰幼兒自閉症須注意的指標行為

1. 12個月大對人不感興趣，不會對人微笑，與他說話也少有反應。叫孩子的名子是否會以看或轉向你來回應？
2. 語言發展遲緩。就一般罰展，12個月大時，可連結單音在一起，如：掰掰、媽媽、滿滿；18個月大，可有效使用簡單字詞溝通，如:車子、我要、出去；24個月大，可理解20-50個單字等。
3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求；其他溝通表達性的姿勢動作，如：揮手與人打招呼等。
4. 會做一些事只是為了讓你笑，看著你笑、與你分享快樂？
5. 過度堅持、情緒處理困難、不易進入團體活動等。