~Teachingcenter的醫學筆記~

一個新的、需要使用呼吸器的病人，在設定呼吸器參數(ventilator settings)的時候，有五個十分重要的參數：
--a.通氣模式
--b.潮氣量
--c.呼吸速率
--d. PEEP值
--e.吸入的氧氣濃度

而對於初學、剛進入ICU，需要照顧插管病人的新手，可以考慮用以下的順序設定呼吸器

A. 輔助控制通氣(assist-control ventilation)
= 選擇輔助控制通氣為初始模式
= 必要時，呼吸過快的病人須切換到同步間歇強制行通氣模式(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)

B. 容積與壓力控制(volume or pressure control)
= 若沒有特別的情形，兩者皆可，不過部分病人會覺得壓力控制模式相對舒服些
= 也可以直接選擇壓力調節容積控制通氣(pressure-regulated volume controll, PRVC)，允許病人吸到設定的潮氣量，也限制了氣道壓力

C. 潮氣量(tidal volume)
= 一般建議初始潮氣量8 mL/kg
= 建議在開始使用呼吸器的兩個小時後減少到6 mL/kg
= 需監控尖峰值肺泡壓力使其保持在小於30 cm H₂O以降低肺部損傷的風險
--- 在volume control，尖峰肺泡壓力就是吸氣末閉鎖壓力，或稱為平台壓力
--- 在pressure control，尖峰肺泡壓力就是吸氣末氣道壓力
※細節可以參考lung protective ventilation

D. 吸氣流量(inspiratory flow rate)
= 當病人的自主呼吸時的潮氣量很小(呼吸很淺)，或無法自主呼吸，建議使用60 L/min
= 若病人為ARDS或自主呼吸時即有>10 L/min的通氣量(每分鐘通氣量>10 L/min)，則建議調高吸氣流速至80 L/min

E. 吸氣與呼氣比率 (inspiratory : expiratory ratio, I:E ratio)
= I:E建議1:2或1:3
= COPD的病人，呼氣時間要長一些
= ARDS的病人，吸氣時間要長一些
= 若吸氣時間過長、呼氣時間過短，可以有以下的做法：
--- 增加吸氣流量(以減少吸氣時間)
--- 降低潮氣量(減少吸氣時間)
--- 如果病況允許，降低呼吸速率(增加呼氣時間)

F. 呼吸速率(respiratory rate)
= 如果是無法自主呼吸的病人，設置的呼吸速率應要達到插管前的每分鐘通氣量估計值，但不建議超過35次/min
= 如果病人可以使每次呼吸都觸發呼吸器，則機器的呼吸速率設置，應略低於病人的自主呼吸速率
= 應於使用呼吸器30分鐘後，檢查動脈血pCO₂，以調整達到可接受的pCO₂值
= 對於呼吸急促，且有急性呼吸性鹼中毒、隱匿性PEEP的病人，可以考慮改用SIMV模式

G. Positive end-expiratory Pressure (PEEP)
= 若沒有其他考量，建議初始為5 cm H2O，以防止肺泡在吐氣末塌陷
= 若有以下情形時，建議調高PEEP
--- 需要吸入高濃度氧氣(>60%)才得以維持SpO₂ >90%時
--- 低血氧且對氧氣治療效果反應不佳的病人
= 隱匿性PEEP (occult PEEP)
--- 需檢查吐氣末氣流流速以偵測出隱匿性PEEP的存在
--- 如果吐氣流速沒有在吐氣末歸零(表示有隱匿性PEEP)，可以試著透過調整I:E ratio，可以藉由增加呼氣時間來改善此情形
--- 如果無法調整I:E ratio或增加失敗，可以使用最終吐氣閉塞法來測量隱匿性PEEP值，然後加上一個低於隱匿性PEEP的外加PEEP

ARDS患者保護性通氣策略
A. 潮氣量目標(6mL/kg)
= 先計算患者的預測體重
--- 男性 = 50 + [2.3x(身高-60)] (此處身高單位為英吋)
--- 女性 = 45.5 + [2.3x(身高-60)] (此處身高單位為英吋)
--- 個人比較喜歡不分性別 = 身高的平方x22 (此處身高單位為公尺)
= 使用容積控制通氣並且設置初始潮氣量8 mL/kg
= 設置呼吸速率達到基礎的每分鐘通氣量(但不建議超過35/min)
= 設置PEEP為5 cm H₂O
= 每1~2小時減少1 mL/kg，以達到6 mL/kg
= 調整PEEP和FiO₂以保持血氧飽和度88~95%
B. 平台壓力目標(Ppl < 30 cm H2O)
= 如果平台壓力大於30 cm H₂O且潮氣量以達到6 mL/kg，可以以1 mL/kg的幅度繼續下降潮氣量，直到Ppl < 30 cm H₂O或潮氣量達到最低的限度4 mL/kg
C. 酸鹼值目標(pH = 7.3~7.45)
= 如果pH = 7.15~7.3，增加呼吸速率直到pH > 7.3、二氧化碳分壓< 25mmHg或呼吸速率>35/min
= 如果pH < 7.15，增加呼吸速率至35，如果pH仍維持在小於7.15，則以1 mL/kg的幅度增加潮氣量，直到pH > 7.15
= 如果pH > 7.45，需要評估是否可以降低呼吸速率