關於酸中毒－~Teachingcenter的醫學筆記~

此處想要多討論一些間隙比率、碳酸氫根和酮酸中毒

先複習一下陰離子間隙(anion gap)
陰離子間隙 = 鈉離子 – 氯離子 – 碳酸氫根
Anion gap = Na – Cl – HCO₃
正常值一般是記10~12 mEq/L，但也有一些教科書提到3~10 mEq/L可能也是正常的，只是臨床上不會去特別注意而已，畢竟比較特別的多是high anion gap或normal anion gap的酸中毒

高陰離子間隙(high anion gap)酸中毒主要的成因有乳酸中毒、酮酸中毒、末期腎衰竭、水楊酸中毒、誤食甲醇或乙二醇等

正常陰離子間隙(normal anion gap)酸中毒常見的成因有腹瀉、大量鹽水輸液、早期腎功能衰竭、腎小管酸中毒、尿道腸吻合術等
※回到公式，會發現高氯代謝性酸中毒幾乎就等於正常陰離子間隙代謝性酸中毒，而其原理是在高陰離子間隙酸中毒中，碳酸氫根的流失並不會伴隨氯離子的增加

陰離子間隙比率(anion gap to gap ratio)
A. 高陰離子間隙酸中毒發生時，可能合併其他代謝性酸鹼失衡，而這些代謝性酸鹼中毒可經由陰離子間隙比率來發現
B. 此處正常的陰離子間隙(AG)訂為12 mEq/L，而正常的碳酸氫根訂為24 mEq/L，陰離子間隙的比率公式如下：
= 陰離子間隙超出正常值的量除以碳酸氫根缺乏的量
= (AG – 12)/(24 –HCO₃)
C. 在單純非揮發性酸所導致的酸中毒中(高陰離子間隙酸中毒)，血清中減少的碳酸氫根等同於增加的陰離子間隙，此時的陰離子間隙比率會等於1
D. 在高陰離子間隙與正常陰離子間隙酸中毒同時發生的時候，減少的碳酸氫根會大於增加的陰離子間隙，此時陰離子間隙比率會小於1
※所以當gap to gap ratio小於1的時候，除了已經診斷造成高陰離子間隙的疾病，還需要進一步調查正常陰離子間隙(高氯離子)的代謝性酸中毒
E. 以上的情形，常發生在糖尿病酮酸中毒(DKA)的病人，當血糖和臨床症狀逐漸改善時，卻發現有難以處理的代謝性酸中毒，是酮酸尚未被清除？其實這應該是大量的生理食鹽水輸液(高氯)造成的，在症狀改善後調降輸液速率並改成half saline (0.45%沙林注射液)後，酸中毒的情形就會改善，去計算一下gap to gap ratio，若是小於1，就更能確定這個診斷了
F. 在高陰離子間隙酸中毒中若同時合併代謝性鹼中毒，那降低的碳酸氫根的量將會比陰離子間隙增加的量小，此時陰離子間隙比率就會大於1，此情形常見於大量鼻胃管引流(massive NG drainage)或大量利尿劑使用的ICU病人

碳酸氫根(bicarbonate)
A. 不論是什麼樣的酸中毒，都請務必找出酸鹼不平衡的成因，並且治療成因，大量的給予Jusomin (bicarbonate, HCO3)來治療實驗室數據，是無效且致命的
B. 酸中毒可能沒有想像中如此有害！
= 在器官功能健全的時候，血清氫離子的增加，通常伴隨著心輸出量的增加，其可能的成因，為酸中毒刺激了腎上腺的分泌，讓心血管系統更能應付造成酸血的成因(如感染、中毒等)
= 在休克的狀態下，氫離子的堆積可能還扮演著保護的角色，酸性的細胞外液可以保護能量耗盡的細胞免於死亡
= 但是在器官功能不健全的時候，尤其是心臟功能不健全時，酸血症可能是致命或導致難以復甦的，畢竟嚴重的酸血症也是ACLS中5H5T的重要成因之一，在CPR超過10分鐘且已插管的病人，可以考慮(根據ABG)給予Jusomin
C. 碳酸氫根可能不是非常有效的酸鹼緩衝劑
= 在導致酸血的主要成因緩解前，單純給予Jusomin對於酸鹼的校正效果十分有限
= 碳酸氫根與其說是緩衝劑，比較像是二氧化碳的運輸媒介
= 碳酸氫根水溶液的pCO₂高達200 mmHg，過多的碳酸氫根，會加重組織的負擔，且必須藉由肺部來移除這個負擔
D. 碳酸氫根注射使用的時機，主要為CPR和急速惡化的酸血症(尤其pH小於7.0)，但在使用後若沒有改善，則不建議使用，更不應該過量使用

碳酸氫根的給予方法
A. 想要評估該給多少Jusomin，可以從blood gas的base excess這個項目來評估
B. Base excess (BE)也就是base deficit，定義為「偏離正常緩衝能力(buffering availability)的程度」
C. 公式為：BE = 0.02786 * pCO₂ * 10^(pH - 6.1) + 13.77 * pH - 124.58
D. BE能評估「非呼吸性酸鹼失衡」程度，正常值為-2~+2之間
E. BE (base excess)如果為負(-)，代表可能為metabolic acidosis，為正(+)則可能為metabolic alkalosis
F. 對於acidosis的病人，負多少就先補其1/2支數的Jusomin，病況變化較快時，其中可以一半push一半drip，例如：BE為-12，需要補6支Jusomin，可以3支push，3支drip (Jusomin是重量百分濃度7%，要稀釋成1.3~1.4%才會和身體等張，但緊急使用可以不稀釋)