~Teachingcenter的醫學筆記~

呼吸暫停測試(Apnea Test)
= 腦死最有利的證據就是當動脈血中的pCO₂急遽上升時，仍然沒有自主呼吸發生
※pCO₂急遽上升是一種非常有效的呼吸道刺激
= 測試的方式是將患者的呼吸器支持撤除，觀察pCO₂上升的同時，觀察是否有自主呼吸
= 由於呼吸暫停測試可能引起低血壓、低血氧症、心律不整等問題，所以此測試是腦死判定前的最後一個測試
= 以下為呼吸暫停測試的步驟：
--1.先給予患者100%氧氣維持血氧濃度，並抽取動脈血以建立基準動脈pCO₂
--2.將患者從呼吸器撤離，並以氧氣瓶或氧氣牆的方式將氧氣吹入氣管內管(確保氣管內管隨時充滿著氧氣)
--3.以脈搏血氧飽和度分析儀(pulse oximeter)監測動脈血氧飽和度
--4.呼吸暫停試驗的終點是允許血中二氧化碳分壓比基準高出20 mmHg
--5.在正常體溫下，動脈血中二氧化碳分壓約每分鐘上升3 mmHg，因此通常在暫停6~7分鐘時可以採樣動脈血檢測
--6.採樣檢測後將病患接回呼吸器
--7.如果pCO₂ (二氧化碳分壓)比基準高出20 mmHg，則確立腦死的診斷
※由於呼吸暫停測試是有風險的，若在二氧化碳分壓達到標準的20 mmHg，以前即出現嚴重的缺氧(O₂ desaturation)、低血壓、心律不整等，則應由其他測試來確立腦死診斷
※常見的腦死驗證測試包括：腦電圖、經顱都卜勒血流分析、體感誘發電位、鎝-99m腦掃描(Technetium-99m (99mTc) brain scan)或腦血管攝影

拉撒路現象(Lazarus’ sign)
= 腦死的患者可以在頭部、軀幹或上肢表現出短暫、自發性動作(Lazarus’ sign)
= (特別是病患從呼吸器移除、低血氧之後)此現象是由於頸椎神經電位放電所引起的短暫動作
= 若未向家屬解釋清楚，在腦死病患移除呼吸器支持後，會是常見的爭議來源
= 應於撤除呼吸器之前，向每一位家屬做好完整的衛教與心理支持

※照顧持續昏迷或植物人狀態的患者時，應多花時間與病人家屬(或其他親人)相處，這些人可能會期待、會需要醫療端人員引導，醫療端人員(尤其醫師)應避免沉默的善意傷害(conspiracy of silence)(即應避免”不提及”、”迴避”、”不討論”的方式消極處理)。

潛在器官捐贈者(Potential Organ Donor)
= 血液動力學(hemodynamics)
-- 應維持MAP > 65 mmHg
-- 應維持urine output > 1 mL/kg
-- 必要時應使用足夠的輸液和升壓藥物來維持這個目標
-- 其支持原則應遵循其他危重症病人相同的處理原則
= 腦垂體衰竭(pituitary failures)
-- 半數以上的腦死患者會發生尿崩症和續發性腎上腺機能不全
-- 以上兩種情形都會導致低血容症(導致灌流不足)和高滲透壓高血鈉症(導致細胞脫水)
-- 如有中樞性尿崩症的證據(即自發性利尿合併尿液滲透壓低於200 mOsm/L)，建議使用desmopressin治療，此藥物類似加壓素但不會引起血管收縮，常用的劑量為0.5~2.0 μg IV per 2~3 hours，使尿量維持在100~200 mL/hr