~Teachingcenter的醫學筆記~

※先天性橫膈膜疝氣(congenital diaphragmatic hernia)，常見有Bochdalek和Morgagni，以下是Bochdalek經腹式的手術方法

※預設慣用手為右手

先天性橫膈膜疝氣(Bochdalek)

1. 在病童麻醉後，觸診定位左側肋緣(left costal margin)，並在左側肋緣下方約1.5公分處做記號
= 此記號線為mark pen從腹中線一路畫到左側前腋中線(left anterior line)

2. 將墊腰放在後背約肋緣處後，以膠帶固定所有管路
= 墊腰的厚度約為病童側面厚度的50%
= 墊腰一般是用乾淨的毛巾，攤平後捲成”紮實”的圓柱狀，並以膠帶將兩頭纏起，以避免在手術中出現上下的位移
= 墊完、固定完後，請與巡迴護理師或是任何接下來是在手術檯下的幫手，確認所有管線的位置和墊腰的位置，如此在鋪完無菌單後，在術中撤除墊腰的時候，才不會拉扯到重要的管路！(如果能拍照確認，更好！)

3. 消毒鋪單後，於步驟1.所做的記號，從腹中線下刀，下刀長度為記號線的八成
= 皮刀劃開表皮後，以電燒打開真皮
= 先打開八成，若視野不夠，在往後追加(除非缺損過大，一般都會夠)
= 消毒鋪單後，可於此時就先架好胸腔鏡備用

4. 看到腹外斜肌和腹直肌後，將其分別截斷
= 以mosquito從肌肉下方撈起後，以電燒截斷
= 截斷後應可看到腹膜(peritoneum)

5. 以兩支mosquito將夾起拉高，以電燒燒開一個小洞後，在進一步打開腹膜
= 拉高以免傷到腹內臟器
= 燒開一個小洞後，建議先撤除左側的mosquito，在以mosquito和溼紗布撐開左側的腹膜的情況下，以電燒劃開左外側的腹膜，再接著打開靠近腹中線的腹膜，因為此疾病的病童，腫大的肝臟通常會貼著腹中線，打開腹中線區域時務必小心！

6. 墊塊溼紗布，將肝臟往右側撥
= 可以用Ribbon abdominal retractor or Deaver
= 撥的好，應該看見橫膈膜缺損(diaphragm defect)還有跑到胸腔的臟器

7. 在腹部墊一塊師的紗布墊(wet pad)，用smooth forcep將錯位的臟器慢慢勾到紗布墊上
= 用勾的，盡量不要用夾的，以免損傷臟器
= 取出的臟器，一般順序如下：(肝臟)→脾臟→胃臟→大腸→小腸
= 取出的臟器在紗布墊上要注意保濕

8. 以胸腔鏡確認所有臟器已從胸腔取出，並且確認是否有疝氣膜，並且確認橫膈肌肉的缺損程度和其殘留的長度、厚度
= 如果有疝氣膜要剪掉
= 要確認橫膈前壁、後壁的長度和厚度，以判斷接下來哪些是可縫合的位置

9. 取3-0 Ethibond關閉橫膈膜缺損之破孔
= 從腹中線往外側縫，靠近腹中線的前幾針務必小心主動脈！
= 若前後壁殘存的橫膈膜肌肉尚充足，可以使用horizontal mattress，針距小於1公分為佳
= 當後壁肌肉不足時，以simple將前壁和第十肋縫合
= 每一針都先不要綁，以mosquito吊起來即可，每3~4針稍微拉緊靠近，以確定張力不會過大，也確定可確實關閉缺損的疝氣孔

10. 把每一針都確實用手綁緊，剪掉時每針留約0.5公分

11. 請手術台下的助手或巡迴護理師，抽調墊腰

12. 逐一將濕紗布墊上的臟器於腹腔內復位
= 復位順序：(肝臟)脾臟→胃臟→乙狀結腸→盲腸→小腸→橫結腸
= 將橫結腸確實壓住小腸，可以避免關腹膜時傷到小腸

13. 取一塊溼紗布和壓腸板(Deaver)保護橫結腸和小腸，以4-0 Dexon關閉腹膜、Scarpa’s fascia、皮膚