~Teachingcenter的醫學筆記~

※間接型腹股溝疝氣或直接型腹股溝疝氣，在大人不打開很難知道，所以以下的步驟是指百分之百確認是間接型疝氣的小兒外科手術步驟

※預設慣用手為右手

小兒腹股溝疝氣(indirect inguinal hernia)

1. 在病童麻醉後，確實復位鑽出來的小腸，局部不可突出一塊
= 若是無法復位，請使用腹腔鏡或開腹式手術，不可從以下步驟所述的位置下刀
= 沒有確實復位，很容易在進入的時候傷到腸道

2. 消毒、鋪單、架水電和time out
= 消毒範圍從肚臍到一半(大小孩則約1/3)的大腿
= 外陰部務必確實消毒，尤其是男童的陰莖、陰囊(正反面和皺褶)和會陰部(先用soap BI刷過一次後，用酒精棉球擦拭，要擦到陰囊上完全不殘留BI才算乾淨)
= 鋪第一塊小單時要把陰囊拉出來放在單子上
= 要露出ASIS (anterior superior iliac spine)

3. 摸到silk-glove sign的最上緣，下刀1~1.5公分
= 如果你會需要這裡紀錄的內容，就是1~1.5公分，剩下的以後再說

4. 皮刀劃開epidermis，電燒打開dermis和Camper’s fascia
= 電燒尖頭的比較好用
= 中間有看到小條的血管，用Adson smooth forceps和電燒ligation

5. 兩支baby retractor，左手拿一支，助手拿一支，看清楚Scarpa’s fascia後用電燒開一個小洞，用masquito撐開中間少量的軟組織，找到margin of external oblique muscle
= 不要傷到肌肉，會流血

6. 沿著margin和inguinal ligament的方向，往下找到superficial inguinal ring

Drake et al. 2010: p. 284

7. 用masquito伸進ring之中，夾出spermatic cord和覆蓋在其上的cremaster muscle
= 伸進去的位置約就是上圖中兩條紅色記號線的交角處
= 垂直把它拉出來，稍微往上一點點會比較方便接下來的步驟

8. 左手持Adson smooth forceps夾住cremaster muscle，右手持masquito從muscle中夾出spermatic cord，用Adson smooth forceps慢慢把cremater msucle往下剝，使其與spermatic cord分離
= cremaster muscle上會有一些微血管，外觀比較粗糙，cord則看起來比較平滑
= 夾住cord時，要注意不要再夾到muscle，若夾到了，就再調整一下重新夾
= cremaster muscle和cord垂直皮膚一起拉高後，masquito從中間平行皮表進入、打開和夾出，比較不會夾到多餘的cremaster muscle

9. 分出足夠量的spermatic cord之後，左手食指朝上撈住cord，然後左手大拇指和cord之間放入一小角濕紗增加摩擦力，以食指和拇指緊緊夾住cord，用濕紗和Adson smooth forceps繼續往下將cremaster muscle分離
= 一定要緊緊抓住才好分

10. cremaster muscle和spermatic cord分離至一定程度後，spermatic cord下方會出現一個空間，用smooth forceps穿過去放著，把cord架起來，確定vas deferens有被找到，而且也有被架起來確實保護住
= 確定vas deferens有被找到，而且也有被架起來確實保護住
= 有些人會用手指架著，我比較喜歡用forceps
= 架起來後要確定cord在外側，vas deferens在內側，而且要確定沒有扭結

11. 用masquito和電燒，從spermatic vessels和sac之間，慢慢打開internal spermatic fascia
= 若助手比較有經驗，可以在masquito撐開後，請助手使用電燒
= 若助手比較沒有經驗，可以請助手扶著架著的smooth forceps就好

12. 在vessels和sac之間開出一個小洞後，用Adson smooth forceps把vessels往外剝，用Allis forceps把vessels和vas deferens套住後往外側勾
= 一定要確實保護好vessels和vas deferens

13. 拿兩支masquito，過剛才分出的小洞，分別夾住sac的遠近兩端，然後用組織剪從兩支masquito的中間剪開
= 兩支masquito夾的時候不需要分得太遠(所以internal spermatic fascia一開始開的是小洞，不需要太大，可以過Allis forceps就好)

14. 把遠端的sac和vessels和vas deferens放在溼紗布上，用多支masquito檢查近端sac是完整一圈沒有破裂
= 如果有破，要確實找到完整一圈的高度在哪裡

15. 將Allis和sac都拉高，用小鈍剪慢慢把internal spermatic fascia往下撥，使其與vessels和sac逐漸分開，直到看到pre-peritoneal fat才算分離完成
= 請助手幫忙，讓Allis和夾住sac的masquito呈一個V字，才會比較好分
= 小鈍剪是用來「撥」的，而不是用來剪的

16. 用spoon把sac挑出來，並且用spoon把其他組織往下壓，用2-0 dexon做兩次ligature (ligation)
= 綁的時候要確定沒有綁到vas deferens或其他sac以外的組織
= 用suture ligation或hand tie technique都可以，反正就是兩個
= 剪線時留0.5~1公分

17. 用組織剪剪掉多餘的sac，剪下的sac要檢查是否為一個完整的圓，剪下的sac可以用病理檢體
= 要確認為完整的圓，才可以避免有裂孔造成ligation不完整

18. 拾起遠端的sac和Allis，用小鈍剪把遠端的sac和vessels逐漸分開，男生要直到副睪，女生要直到pre-peritoneal fat才算分離完成，分離後將多餘的sac電燒取下
= 請助手幫忙，sac和Allis呈V字最好執行此步驟
= 這邊沒有綁線，所以一定要用電燒，只用組織剪容易流血

19. (男生才有此步驟)用右手拉扯患側陰囊末端，使睪丸滑入陰囊上端，接著把食指中指併攏放在會陰處，用大拇指把睪丸「搓」到正確的位置，左手輕輕按摩鼠蹊部，確定其中沒有卡入多餘的組織
= 「搓」很重要，搓回正確的位置，才不會有醫源性隱睪症
= 所以最初消毒時，務必把陰囊(包含皺褶)、陰莖和會陰清潔乾淨

20. 用兩支baby retractor拉開傷口，確定所有組織都回到正確位置
= 不可以看到spermatic vessels或vas deferens，這些結構在復位後，都不應該看到

21. 用5-0 dexon角針關Scarpa's fascia、Camper’s fascia和皮膚，然後貼上美容膠