~Teachingcenter的醫學筆記~

黃疸Jaundice及膽汁鬱積Cholestasis

建議同時參考：

發燒、畏寒、右上腹絞痛、黃疸 肝臟囊狀病變

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/315892723

紅血球破壞產生的膽紅素，在血漿中會先與白蛋白結合而運輸，未與葡糖醛酸(glucuronic acid)結合，因此稱為游離膽紅素或非結合性膽紅素，非結合性膽紅素沒有極性不易代謝；非結合性膽紅素被肝細胞吸收後，經UGT1A1作用，與葡糖醛酸生成結合性膽紅素，有極性易代謝且毒性較低

※UGT1A1：肝臟細胞中的酵素，Uridine 5'-diphospho-glucuronosyltransferase (UDP-glucuronosyltransferase, UGT)，在人體細胞中的isoform為1A1，故稱UGT1A1

1. 黃疸不等於膽汁鬱積
   1. 膽汁鬱積會造成黃疸，因為bilirubin無法排出，沉積在皮膚鞏膜、出現在尿液中
   2. 但是黃疸不等於膽汁鬱積，因為膽汁鬱積包含了系統性所有會溶在膽汁裡的物質都無法排出，非只有bilirubin而已

2. 非接合性高膽紅素血症
   1. Unconjugated hyperbilirubinemia
   2. 膽紅素產生太多，如：溶血、內出血再吸收、惡性或地中海型貧血等
   3. 肝細胞因藥物毒物等因素uptake下降
   4. Conjugation能力下降，生理性如新生兒UGT1A1活性不足、母乳中的beta-glucuronidase；病理性如先天缺乏UGT1A1活性(Crigler-Najjar syndrome)、瀰漫性肝細胞傷害等
   5. 沒有與albumin接合之unconjugated bilirubin會在新生兒腦部堆積，產生毒性，為kernicterus (核黃疸)
3. 接合性高膽紅素血症
   1. Conjugated hyperbilirubinemia
   2. Bile canalicular細胞膜傳送系統缺陷
   3. 膽汁通道受阻
4. 遺傳性高膽紅素血症
   1. Crigler-Najjar syndrome，嚴重可致死
   2. Gilbert syndrome
   3. Dubin-Johnson syndrome，肝細胞內沉積epinephrine之代謝物而成黑色
   4. Rotor syndrome
   5. 除CN syndrome以外，都不會直接導致死亡
5. 膽汁鬱積
   1. 因膽鹽在canaliculi及膽管中鬱積，造成膽鹽乳化的效果，溶掉膽道上皮或感細胞apical的細胞膜，釋放出酵素，導致Alkaline phosphatase (ALP)和γ-glutamyl transferase (γGT)在血清中的濃度上升
   2. 最早鬱積在zone 3，之後造成膽道破壞，再小膽管增生，纖維化、硬化
   3. 持續性肝內膽汁鬱積：
      (1)Arteriohepatic dysplasia (Alagille syndrome)：肝臟的膽管數目減少或閉鎖，可能伴隨PDA、pulmonary stenosis、眼睛或脊椎異常
      (2)Progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC)：第一(ATP8B1 gene缺陷)和第二(BSEP gene缺陷)為膽鹽分泌異常造成，所以雖有膽汁鬱積，但膽管內膽鹽濃度不高，所以不至於乳化掉膽管或肝細胞的細胞膜，γGT不一定會高。第三型是phosphatidylcholine (即lecithins)無法至luminal site釋放造成，膽管中充滿膽鹽，γGT顯著上升
      (3)Benign recurrent intrahepatic cholestasis (BRIC)：缺陷同第一型PFIC，不過較輕微
6. 新生兒黃疸
   1. 生理性：UGT活性不足或被母乳分解，足月嬰兒2~3天時可達最高(6 mg/dL)，一周後開始下降，兩周回復正常(<2 mg/dL)，但需要與餵食不足鑑別；早產嬰兒4~6天達最高(12 mg/dL)，兩周開始下降，四周恢復正常(<2 mg/dL)
   2. 病理性：24小時內增加5 mg/dL以上，最高超過12 mg/dL，需鑑別以下疾病
      (1)溶血性疾病、泌尿道疾病、代謝異常等
      (2)膽道閉鎖(biliary atresia)：發生率為新生兒肝炎的約兩倍，為先天性膽管發育不全，須手術治療(Kasai procedure)，肝臟移植為最終途徑，肝門小區呈小膽管性增生(ductular proliferation)，為與新生兒肝炎最重要的區分
      (3)新生兒肝炎(neonatal hepatitis)：成因多，以感染為主(CMV、敗血症、UTI、梅毒)，或是藥物或靜脈營養造成，代謝性疾病(cystic fibrosis、半乳糖血症)，大多可以自行痊癒，預後佳(70%痊癒)，病理出現多核肝巨細胞(giant cell transformation)，lobular disarray，發炎細胞浸潤肝門小區及肝索部

膽道閉鎖Biliary atresia、新生兒肝炎Neonatal hepatitis