胎兒心跳(胎心音) Intrapartum Fetal Heart Rate Assessment @ ~Teachingcenter的醫學筆記~

胎兒心跳(胎心音) Intrapartum Fetal Heart Rate Assessment

基準胎心速率Baseline Fetal Heart Activity

正確的數據取得方式：連續監測10分鐘以上(通常會放20~30分鐘或更久)，除去宮縮造成的心跳變化後，得到胎兒心跳速率
探查的方法：
1. 10~12 weeks: Doppler
2. 16~20 weeks: fetoscope
3. 26~28 weeks: Pinard horn
4. 現在應該都是用超音波和電子監測了，很少用fetoscope and Pinard horn
在third trimester，胎兒的心跳速率正常約在110~160 beats/min
受交感和副交感神經調控，胎兒的心跳速率逐漸下降，和副交感神經(迷走神經)的發育，和在心臟的控制程度有關
※自律神經系統約在24周時開始有作用，28周後比較穩定
Bradycardia心跳過慢
1. 持續5分鐘以上心跳速率小於110 beats/min (120以下就會讓住院醫師睡不著了…)
  A fetal bradycardia is a fetal heart rate (FHR) below 110 beats per minute (bpm) for more than five minutes.
2. 成因：母親有服用藥物(如：beta-blocker)、hypothermia、hypoglycemia、hypothyroidism、fetal heart block、胎兒缺氧
Tachycarida心跳過速
1. 持續3分鐘以上(每個地方說的時間常都不一樣…)，心跳速率161~180 beats/min為mild tachycarcia，181 beats以上為severe tachycardia
2. 成因：母親的感染(尤其小心羊膜炎)、藥物、, hyperthyroidism, elevated catecholamines, or fetal anemia, arrhythmia, or interruption of fetal oxygenation.

胎心速率基準線變異性Beat-to-Beat Variability

圖形上有時快一點點、有時慢一點點的不規則性(Irregularity)
變異是由於交感神經與副交感神經交替所造成的
適度的心速率變異(每分鐘變動的範圍在5~15下)，代表正常，沒有明顯的缺氧或中樞神經損傷
變異性喪失或太小(變化小於5 beats/min)，可能為缺氧、心律不整、嚴重發育不全、神經受損、先天異常，但也有可能是因為胎兒正在睡覺或藥物造成
Absent: Amplitude range: undetectable
Minimal: Amplitude range: detectable, but ≤ 5 bpm
Moderate: Amplitude range: 6 to 25 bpm
Marked: Amplitude range: > 25 bpm
Sinusoidal pattern (sinusoidal heart rate)會在胎兒貧血或極嚴重的缺氧時出現

胎心音週期性變化Periodic Fetal Heart Rate

一般為伴隨著宮縮和胎動發生
Acceleration表示心跳速率增加而比baseline高
Deceleration表示心跳速率減少而比baseline低
當胎動及宮縮時伴隨胎心音短暫加速(acceleration)，為健康而且氧氣充足的表現
1. 32周前，acceleration至少持續10秒，且速率至少增加10 beats/min
2. 32周後，acceleration至少持續15秒，且速率至少增加15 beats/min
Deceleration的成因很多，種類主要可以分為early deceleration、late deceleration、variablbe deceleration，整理如下表格
Periodic Deceleration週期性心跳速率減速

	Early早期性	Late延遲性	Variable
開始最低結束	宮縮開始速率緩慢下降，宮縮壓力最高時達到心率最低，但很少會小於每分110 下或低於基準30下以上	宮縮高點之後速率才開始下降，宮縮停止時到達最低，而宮縮恢復基準時，心跳速率要再過一點時間才會恢復	不一定何時開始、最低或結束，但當宮縮剛好一起發生時，會降的更低，而且在30秒內急速下降
波形	波形統一，每次下降相同	波形統一，每次下降相同	不統一，每次下降都不同
成因	胎頭受到壓迫(如：子宮收縮、骨盆壓迫、internal monitor)，腦壓升高、血壓升高、心跳下降	胎盤功能不足或血流量，造成胎兒缺氧(如：胎盤病變、母體低血壓、子宮過度強直性收縮)	臍帶受到壓迫，且速率的急遽變化程度和壓迫程度成正相關(如：臍帶繞頸、羊水過少、破水之後)
臨床	一般多為良性，但若是速率下降到90以下，代表過度壓迫，需要介入處理	常合併酸血症及胎死腹中，十分危急(若每兩個宮縮就有一個延遲性下降，就需要立即介入處理)	常見於破水後(50%)，異常波形常反覆而短暫，須注意臍帶繞頸，若尚未生產，可以更換姿勢矯正
生理機轉	胎頭受壓、顱內壓升高、腦血流減少，Cushing triad	為chemoreceptor mediated vagus reflex和hypoxic myocardial depression造成，要感受缺氧後才減速，所以呈現延遲性減速	同時有交感和副交感作用而多變，臍靜脈受阻，回流減少血壓降，興奮交感；動脈阻血壓升，興奮副交感，宮縮可加重變化
處理	觀察30分鐘，若不會低於110下，則安全，低於90下，則須繼續觀察或	給水、給氧、左側躺建議剖腹產	胎內復位給水、給氧、左側躺建議剖腹產

胎兒頭皮血採樣Fetal Scalp Blood Sampling

若pH值大於7.25，可以考慮觀察
若pH介於7.25~7.20，30分鐘內需要再檢驗或直接進入生產、剖腹產程序
若pH值小於7.20，須馬上剖腹產

胎兒窘迫Fetal Distress或懷疑胎兒孕婦異常的處理通則

左側躺，可以減少下腔靜脈的壓迫、增加回心血流，增加胎兒供血量
給O2，血氧越高，能給胎兒的就越高
灌生理食鹽水，增加血流量，也就增加往胎兒的血流量
停用催產素(若不是主治，就去問問主治醫師)，可能要改用剖腹了

其他

Meconium in the amnionic fluid
1. 低危險性，約0.1%的死亡率
2. 可能造成meconium aspiration syndrome
3. 胎兒缺氧時，會刺激分泌arginine vasopressin (AVP)，AVP則會刺激大量胎便(meconium)排在羊水中
Patterns of uterine activity
1. 接近生產時，10分鐘內子宮約收縮3次，每次約有50mmHg的張力(和宮縮baseline比較)，相當於有150個Montevideo unit (50*3=150)
2. 臨床上生產前的Montevideo unit應達到80~120