~Teachingcenter的醫學筆記~

良性腫瘤/病灶

1. 異生組織(正常組織長在不正常的位置) choristoma/heterotopia、過誤瘤hamartoma (excessive but focal overgrowth of cells and tissues)
2. 血管瘤
   • 最常見的幼兒良性腫瘤
   • 幼兒型血管瘤(juvenile hemangioma)，臉及頭皮常見，多會自行退化
   • Nevus flammeus及酒色斑(port-wine stains)為皮膚血管擴張，非腫瘤
     1. Nevus flammeus傾向於自行退化
     2. Port-wine stains傾向不會自行退化，而且可能為Sturge-Weber (cephalotrigerminal angiomatosis)症候群的表現之一，所以需要詳查腦內是否有其他血管病變
     3. VHL (von Hippel-Lindau disease)染色體3p缺陷，有腎細胞癌、小腦血管母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤等
3. 淋巴瘤
   • 最常見於頸肩部
   • 大腫塊稱為cystic hygroma，可見於透納氏症
4. Sarcrococcygeal teratomas
   • 可以一並參考
     http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353198576
   • 嬰幼兒teratoma最多的部位占約40%，其次為CNS teratomas，第三為mediastinal teratomas
   • 女嬰的發生率為男嬰的4倍
   • 75%為良性，12%含有yolk sac tumor，13%為immature teratoma
   • 約有10%的病童伴有其他先天異常

惡性腫瘤/病灶

1. 幼兒最常見的惡性腫瘤為白血病，其次為顱內腫瘤，第三為神經母細胞瘤(neuroblastoma)和威姆氏瘤(Wilms’ tumor)
2. 惡性肉瘤(sarcoma)中，常見的為embryonal rhabdomyosarcoma (好發於小於五歲的女童陰道)、Ewing sarcoma (約十多歲發生，骨之未分化瘤)、骨肉瘤(osteosarcoma)
3. Neuroblastoma神經母細胞瘤
   • 小於一歲的幼兒最常見的惡性非顱內實質腫瘤
   • 最常發生於adrenal medulla，其餘地點則是沿著sympathetic chain，可發生肝臟、肺臟、骨骼、眼眶周圍轉移
   • 臨床可發現腹部腫塊、轉移(骨骼或不明原因疼痛、眼眶瘀血)、神經壓迫(膀胱功能失調)、高血壓(兒茶酚胺)
   • 可能成熟轉變為ganglioneuroma
   • 形態學：小藍圓細胞、Homer-Wright pseudorosettes、鈣化
   • 分期INSS系統(international neuroblastoma staging system)：
     1. 一期：局部腫瘤可以完全切除，除了與腫瘤完全相鄰的淋巴結以外，無淋巴結侵犯
        Localized tumor confined to the area of origin; complete gross resection, with or without microscopic residual disease; ipsilateral lymph nodes negative for tumor.
     2. 二A期：局部腫瘤無法完全切除，但除了與腫瘤完全相鄰的淋巴結以外，無淋巴結侵犯
        Localized tumor with incomplete gross resection; representative ipsilateral nonadherent lymph nodes negative for tumor.
     3. 二B期：局部腫瘤，不論是否可以完全切除，有同側非黏連淋巴結轉移，但無對側淋巴結轉移
        Localized tumor with or without complete gross resection, with ipsilateral nonadherent lymph nodes positive for tumor; enlarged contralateral lymph nodes negative for tumor.
     4. 三期：無法切除的腫瘤且已經穿越中線，或有對側淋巴結轉移，或位於身體中線的腫瘤往身體兩側浸潤、兩側淋巴結侵犯
        Unresectable unilateral tumor infiltrating across the midline, with or without regional lymph node involvement; or localized unilateral tumor with contralateral regional lymph node involvement; or midline tumor with bilateral extension by infiltration or by lymph node involvement.
     5. 四期：其他非4S其所定義的遠端淋巴結或遠處器官轉移
        Any primary tumor with dissemination to distant lymph nodes (except as defined for stage 4S).
     6. 四S期：發病時小於一歲，且局部符合一期或二期的敘述，合併局限性的皮膚、肝臟、骨髓轉移
        (1) Localized primary tumor (as defined for stage 1, 2A, or 2B), with dissemination. (2) Limited to skin, liver, and/or bone marrow. (3) Within 1 year old.
   • 風險分期INRGSS系統(international neuroblastoma risk group staging system)
     1. L1期：局部腫瘤，影像學無危險因子且僅限於單一身體部位
     2. L2期：局部腫瘤，有一個或一個以上的影像學危險因子
     3. M期：有遠端轉移(MS除外)
     4. MS期：發病時小於18月齡，且腫瘤限轉移至皮膚、肝臟、骨髓
   • 治療方法
     1. 第一二期大多僅需要手術切除即可，若有殘餘腫瘤，則需要加上化學治療或局部放射線治療
     2. 若為第三期，則需要擴大放射線治療的區域，包括周圍地方或整個淋巴結，並合併化學治療
     3. 第四期則需要利用高劑量化學治療，儘量將腫瘤減至最小最少量後，盡可能的手術切除乾淨，搭配自體造血幹細胞移植治療
     4. 四S期只需要給予低劑量化學治療，並以放射線輔助治療減少轉移部位引起的併發症即可(例如減少肝臟腫大等問題)
   • 預後好的因子
     1. 年齡小於18月齡
     2. 良好組織型態且有ganglion分化
     3. INSS分期低(第一二或四S)
     4. 無N-Myc amplification
     5. Hyperdiploid or near-triploid DNA content
     6. 無第一對染色體短臂缺失、第十七對長臂增加、第十一對長臂缺失(no 1p loss, 17q gain, 11q loss)
     7. High expression of Trk-A (neurotrophin receptor，為RTK的一種)
     8. 無Trk-B的表現
     9. 血清鐵蛋白、神經元特異性烯醇、乳酸脫氫酶正常(normal serum ferritin, NSE (neuron specific enolase), LDH)
     10. High urinary VMA/HVA ration
4. Wilms’ tumor
   • 最常見的小兒原發性腎腫瘤，最常在二到五歲間被診斷，少見於三個月以前
   • 臨床上可見單側腹部腫瘤(只有約5%為雙側)、血尿、腹痛、腸道阻塞、肺轉移
   • 病理基因學：
     1. WAGR syndrome (Wilms’ tumor、無虹膜症、生殖泌尿道異常、致力低下)，heterozygous deletion of chromosome 11p13 WT-1 gene
     2. Denys-Drash syndrome (萎縮的性腺、腎衰竭、生殖器不明顯、Wilms’ tumor機率上升)，missense dominant point mutation in 11p13
     3. Beckwith-Wiedemann syndrome (hemihypertrophy and organomegaly)，染色體11p15.5 WT-2 gene, genomic imprinting
     4. Beta-catenin
     5. 雖然WT-1基因在家族性案例角色很明顯，但sporadic也有約10%；WT-2基因非單一基因，為一群(cluster)多基因，與BWS最相關的是IGF2的過度表現(喪失母源印記(imprinting)或雙父源(uniparental disomy, UPD))
   • Nephrogenic rests為癌前病灶，約25~40%腫瘤旁可見，會增加另一側發生腫瘤的機會
   • 形態學：典型三相(triphasic)
     1. Blastema (小藍圓細胞)
     2. Epithelial element (abortive tubules or glomeruli)(上皮相)
     3. Stromal element (smooth muscle, cartilage, adipose tissue, squamous or mucinous epithelium, bone and neural tissue)(間質相)
   • 有約5%型態上呈現未分化(anaplasia)，為預後較差的指標，具化療抗性，與p53的突變相關
   • 可能相關的腫瘤
     1. 骨及軟組織肉瘤(sarcoma)
     2. 白血病、淋巴瘤
     3. 腦或腸胃道腫瘤
     4. 會隨著年齡的增長，各種癌症好發的機率都會比常人高
   • 分期及治療
     1. Stage I (43%)
        腫瘤局限在腎臟內(Tumor is limited to the kidney and is completely excised)
        單純腎切除手術(Simple nephrectomy)，只切除腎，不清掃淋巴及周圍組織；或全腎切除手術(Radical nephrectomy)，淋巴及周圍組織做病理。術後做化學治療18週
     2. Stage II (21%)
        腎臟周圍的組織及結構(如脂肪及血管)受到侵犯
        全腎切除手術(Radical nephrectomy)以切除整個腎及周圍組織，附近淋巴結也須清掃，之後做化學治療24週(Nephrectomy + abdominal radiation + 24 weeks of chemotherapy)
     3. Stage III (21%)
        腫瘤已侵犯腎外組織、淋巴結、腹膜(Unresectable primary tumor；Lymph node metastasis；Tumor is present at surgical margins；Tumor spillage involving peritoneal surfaces either before or during surgery, or transected tumor thrombus)
        放射治療及化學藥物治療後再做全腎切除手術(Radical nephrectomy)+ (Abdominal radiation + 24 weeks of chemotherapy + nephrectomy after tumor shrinkage)
     4. Stage IV (10%)
        腫瘤轉移到肺、肝、骨、腦等器官(hematogenous metastases(lung,liver, bone, orbrain), or lymph node metastases outside theabdomenopelvic region)
        手術切除+放射線治療+化學治療，轉移處放射線治療(Nephrectomy + abdominal radiation + 24 weeks of chemotherapy + radiation of metastatic site as appropriate)
     5. Stage V (5%)
        兩側腎腫瘤(bilateral renal involvement at the time of initial diagnosis； should be made to stage each side according to the above criteria (stage I to III) on the basis of extent of disease prior to biopsy)
        個體化治療(Individualized therapy based on tumor burden)。一般先做幾次化學治療，然後再將最嚴重的腎做全腎切除，但必須先確認另一側腎功能健全。一側腎切除後，另一側腎的病灶則視情況，做腫瘤切除或部份腎切除(Partial nephrectomy)。化學治療及放射線治療是必須的
   • 預後
     1. Stage I (43% of patients)
        (1)98% 4-year survival
        (2)85% 4-year survival if anaplastic
     2. Stage II (23% of patients)
     3. (1)96% 4-year survival
        (2)70% 4-year survival if anaplastic
     4. Stage III (23% of patients)
     5. (1)95% 4-year survival
        (2)56% 4-year survival if anaplastic
     6. Stage IV (10% of patients)
     7. (1)90% 4-year survival
        (2)17% 4-year survival if anaplastic
     8. Stage V (5% of patients)
     9. (1)The 4-year survival was 94%：advanced lesion was stage I or stage II
        (2)76%： advanced lesion was stage III