溶血性貧血 (1)－~Teachingcenter的醫學筆記~

血紅素、溶血性疾病概論、遺傳性球型紅血球症、G6PD缺乏症(蠶豆症)

血紅素

正常的血紅素
1. 2α+2β = Hgb A (α₂β₂^A) 96%的正常人為此型
2. 2α+2δ = Hgb A₂ (α₂δ₂) 3%的正常人為此型
3. 2α+2γ = Hgb F (α₂γ₂) 1%的正常人為此型
4. 其中Hgb F為胎兒到二歲前主要的血紅素型態，之後就以成人型血紅素為主
正常血紅素蛋白蛋為異常的結合
1. 4β = Hgb H (β₄)
2. 4γ = Hgb Bart’s (γ₄)
突變的血紅素蛋白
1. 2α+2β^S = Hgb S (α₂β₂^S) 鐮刀型紅血球症
2. 2α+2β^C = Hgb C (α₂β₂^C) hemoglobin C disease
3. 2α+2βδ = Hgb Lepore (α₂βδ₂) β和δ的基因產生unequal crossover，形成βδ fusion chain
4. 2α+2βδ = Hgb Miyada (α₂δβ₂) β和δ的基因產生unequal crossover，形成δβ fusion chain
5. 其他還有約300多種變異的血紅素蛋白型態
6. 可以一並參考
  http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354046271
紅血球及病大致上可以分為兩種
1. 太少→貧血(anemia)
2. 太多→紅血球增多症(polycythemia)
而貧血又可以做以下的分類
1. Reticulocyte index > 2.5
  - Hemolysis/Hemorrhage：blood loss, intravascular hemolysis, metabolic defect, membrane abnormality, hemoglobinopathy, immune destruction, fragmentation hemolysis
2. Reticulocyte index < 2.5
  - Normocytic normochromic anemia (hypoproliferative)：marrow damage (infiltrating/fibrosis, aplasia), iron deficiency, lack of stimulation (inflammation, metabolic defect, renal disease)
  - Micro or macrocytic anemia (maturation disorder)：cytoplasmic defects (iron deficiency, thalassemia, sideroblastic anemia), nuclear defects (folate deficiency, vitamin B12 deficiency, drug toxicity, refractory anemia)

溶血性疾病

分類
1. 血管內溶血：較少見，如瀰漫性血管內溶血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、補體或機械性傷害、胞內寄生蟲、毒性物質(clostridial toxin)
2. 血管外溶血：較多，多發生在網狀內皮系統(reticuloendothelial system, RES)，如老化的紅血球、膜特性改變異常的紅血球、脆弱的紅血球或免疫特性改變的紅血球
溶血性貧血可能會造成：
1. 不成熟的紅血球不斷被破壞，導致紅血球壽命短(小於120天)
2. Erythropoietin分泌上升，reticulocyte count增加，且因為腸胃道的吸收增加，全身的含鐵量會上升
3. 血紅素降解後的產物增加，血清中的haptoglobin下降(血管內溶血較常見)，出現hemoglobinuria (血管內溶血常見)，若haptoglobin用盡，血紅素會被氧化成棕色的methemoglobin
4. 黃疸及膽紅素結石
5. 骨髓腔擴大，於幼童會形成毛髮狀新骨質增生(crewcut)
6. 若紅血球是在脾臟被破壞，可能會有脾臟腫大
7. 鐵質堆積(hemosiderosis)
遺傳性球型紅血球症(hereditary spherocytosis)
1. 剛出生時的紅血球正常，但隨著成長，會因為膜缺陷不穩定而逐漸變圓
2. 75%為體染色體顯性遺傳，會產生輕度至中度貧血
3. 紅血球壽命約10~20天，血球成圓形(非特異性)，無中心雙凹圓盤狀(無pallor區域)
4. 成因為ankyrin、band 3 protein、band 4 protein、spectrin缺陷，導致彼此之間的結合力減弱，使紅血球細胞骨架異常
5. 可見中度脾臟腫大(500~1000g)，滲透壓脆弱度提升，可考慮執行脾臟切除(之後的紅血球中可見到Howell-Jolly body)，血紅素會回到正常，但仍可觀察到部分溶血
6. 若感染Parvovirus或葉酸不足產生再生障礙性危象(aplastic crisis)，症狀為發燒、腹痛、噁心嘔吐、reticulocyte減少，嚴重時會有全血球細胞減少，不過貧血加重時不會伴隨黃疸加深
7. 若感染EBV可能會誘發急性溶血、溶血危象(hemolytic crisis)，黃疸加劇、進行性貧血、寒戰、高熱、肝脾腫大等。多數與吞噬細胞功能一時性增強有關，常呈自限性
G6PD缺乏症(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency)
1. X染色體性聯隱性遺傳
2. 溶血成因
  1. 紅血球之所以可以承受氧化傷害，是因為有reduced glutathione (GSH)保護
  2. 而這個酵素的維持，需要NADPH
  3. 而在紅血球中，NADPH的唯一來源為pentose phosphate shunt (PPS)
  4. G6PD即是PPS初始步驟的重要酵素
    ※若glutathione reductase、glutathione peroxidase等酵素出現異常，也會有類似的症狀
  5. 紅血球無法承受氧化傷害，造成血管內外溶血
3. 因缺失程度不一，所以臨床變異性高
4. 所謂Heinz bodies即是紅血球內氧化變性的血紅素質塊，經過脾臟時造成bite cells
5. 非洲型commonest African variant (G6PD A^-)為基因缺陷導致酵素的穩定度下降，而非酵素量的下降，所以只有較老的紅血球會受到傷害，臨床表現為陣發性
6. 地中海型commonest Mediterranean variant (G6PD Mediterranean)為G6PD生成及穩定性皆缺陷，症狀較嚴重
7. 由於症狀並不是持續，所以脾臟腫大和色素膽結石較不常見
8. 對於Plasmodium falciparum所造成的瘧疾有保護作用
9. 溶血誘發原因：
  1. 藥物(primaquine, chloroquine, sulfonamide, nitrofurantoin)
  2. 感染(最常見的原因，oxidant free radicals generated by WBCs，病毒性肝炎、肺炎、泌尿道感染等)
  3. 食物(蠶豆)