~Teachingcenter的醫學筆記~

可以合併參考前一篇血小板及凝血因子(1)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354693005

其他血小板異常

1. 血栓性血小板低下性紫斑(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)
2. 藥物引起的血小板低下症
   • Heparin和factor 4複合體引發的免疫反應，產生抗體攻擊血小板，造成數目低下，也同時又發thrombosis
   • Quinine與血小板表面glycoprotein結合產生抗原變異
3. HIV相關的血小板低下症
   • 產生IIb-IIIa的自體免疫抗體，因為IIb-IIIa與HIV的gp120分子有相似性，被抗體包圍的血小板會在脾臟被清除
   • Megakaryocyte具有CD4，會被HIV病毒感染後破壞
4. 血小板功能異常
   • 附著異常：Bernard-Soulier disease
   • 聚集異常：Glanzmann’s disease
   • 分泌功能異常
   • 後天影響：aspirin、uremia、alcohol等

凝血因子異常

1. 臨床表現
   • 少見自發性出血或紫斑，主要以小外傷後的瘀血或血腫為主
   • 最常見是拔牙後出血或關節血腫，泌尿道或腸胃道出血亦常見
   • 可以是先天遺傳也有可能是後天造成，而遺傳性大都是影響單一因子，而後天缺乏則多影響數個因子(如維生素K缺乏會同時抑制factor II, VII, IX, X和protein C的生成，另外如肝臟疾患、DIC也是多因子受到影響)
2. 第八因子vWF複合體缺乏症
   • 此複合體中，vWF占99%，呈現multimers的型態，其功能為穩定factor VIII，當vWF複合體和factor VIII一起存在時，factor VIII的半衰期為12小時，若沒有，factor VIII的半衰期為2.4小時
   • 此複合體和factor VIII為不同基因及不同細胞製造，vWF主要是內皮細胞產生，其次為megakaryocyte或血小板的α-granules，而factor VIII則是由肝臟製造
   • 最常見的疾病為von Willebrand’s disease和factor VIII缺乏症(A型血友病)
3. 類血友病(von Willebrand disease = pseudohemophilia)
   • 為最常見的遺傳性出血疾患(但為heterogeneous)
   • Factor VIII/vWF的質或量不足所導致，實驗室檢驗會發現對ristocetin無反應(type I and III為量不足，type II為質不夠)
     1. Type I：70%，體染色體顯性遺傳，vWF在循環的過程中下降，症狀輕微
     2. Type II：25%，體染色體顯性遺傳，因為missense突變，vWF質不好，無法形成足夠的multimer，症狀輕度至中度
     3. Type III：體染色體隱性遺傳，幾乎無vWF，factor VIII也受到影響，症狀嚴重
   • Bleeding time延長(但血小板數目正常)、嚴重時aPTT延長，大部分病人出血傾向輕微，常是在手術或拔牙後發現
   • 女性月經量大卻又找不出原因時可以懷疑此疾病，動情素對vWF的濃度提升有幫助，所以青春期時症狀相對輕微些，而vWF本身也是一種急性反應物質，在發炎時濃度也可能恢復正常
   • 後天性von Willebrand’s disease
     1. Aortic stenosis，直接物理性傷害multimer
     2. 自體免疫攻擊
     3. 被腫瘤細胞表面所吸附
   • 治療可以輸注vWF/factor VIII或打desmopression (可以刺激vWF的釋放)
4. Factor VIII deficiency (A型血友病)
   • X-linked (genetically heterogeneous)
   • 最常見的可致死遺傳性出血疾病
   • Factor VIII:C (procoagulant)缺乏有關
   • 臨床症狀：關節血腫(與血小板不足的點狀出血petechiae不同)、肌肉及中樞構造出血
5. Factor IX deficiency (B型血友病)
   • Christmas disease
   • X-linked，臨床上可見關節血腫
6. 瀰漫性血管內凝集(DIC)
   • 為一種急性、亞急性及慢性凝集/出血性疾病，為過度活化凝集(coagulation)所造成，在身體各處危險管產生血栓，消耗所有凝血因子和血小板，續發活化fibrinolytic system造成出血
   • 成因一：釋放thromboplastin到血液中
     1. 妊娠毒血症(從胎盤)
     2. 癌症，尤其黏液性腺癌(mucinous adenocarcinoma)
     3. 敗血症(thromboplastin from PMN)
     4. AML₃
     5. Endotoxin、IL-1、TNF-α同時可造成內皮損傷及thrombomodulin下降
     6. 蛇毒
     7. 身體受創或面臨極大壓力 (burns, heat stroke, surgery, major trauma)
   • 成因二：內皮細胞損傷
     1. 血管性(惡性高血壓、meningococcemia、立克次體感染)
     2. Kasabach-Meritt syndrome
     3. 高熱
     4. 免疫複合體(SLE)
   • 最常見的臨床狀態：產科併發症、惡性腫瘤、敗血症、大外傷
   • 會造成溶血性貧血(microthrombi造成)
   • 急性DIC以出血表現為主，慢性DIC以血栓併發症表現為主
   • 慢性DIC (compensated DIC)：靠增加血小板的數目代償，但凝血因子仍然缺乏
   • 形態學：血栓可以出現在任何器官，但往往一個病人上，只在一部份的器官中發現，出現機率一般腦>心>肺>腎>腎上腺>脾>肝，微血管微血栓可造成為梗塞，繼而組織壞死
7. 其他遺傳性出血疾病
   • Factor V deficiency (parahemophilia)
   • Antiplasmin (α-2 plasmin inhibitor) deficiency