~Teachingcenter的醫學筆記~

旅遊醫學-心血管疾病(高海拔)

和糖尿病相比，高血壓等心血管疾病比較不會有打針的問題、因飲食而失控的問題，除了運動能力的顧慮和藥帶不夠之外(不要忘了憑機票可以多拿一個月的藥喔~)，一般來說會受到旅遊影響而使心跳、血壓失控的情形(藥物也控制不住)，幾乎只剩下情緒和海拔這兩個因子了。
面對旅遊過程所造成的期待心理，乃至緊張、害怕與疲勞心理，皆會刺激交感神經興奮，也會進而造成血壓與心跳的波動，不過情緒的部分多半可以自己緩和或使用低劑量的鎮靜藥物控制，但海拔這一類的環境因子則不行(除非取消所有行程敗興而歸)，所以以下主要是以高海拔的情境作討論

※輕微的高血壓可能不一定需要，但控制不良的高血壓、有心絞痛、心肌梗塞、心衰竭等病史的病人，出國前務必請長期照顧自己的主治醫師，開立中文、英文病歷摘要各至少一份，隨身攜帶以防萬一

短期處高海拔時的心血管反應
--遊客初次處於寒冷與相對缺氧的高海拔環境時，身體將透過頸動脈體(carotid body)與交感神經活化，促使腎上腺素與正腎上腺素分泌，而使呼吸次數上升、心跳加速、心輸出量增加。
--而高度對於人處於運動狀態下其影響更為顯著(Nishihara, Shimada & Saito, 1998)，特別是對血壓、心跳、運動後恢復時間、血氧分壓下降的影響，以及顯著造成血中乳酸濃度升高等。
--雖然血壓與心跳皆上升，但可達成的最大心輸出量與心跳卻是下降，這也意涵著當處於海拔高於3000公尺以上的海拔運動時，其心臟與身體是處於高危險狀態。
--再者處於高海拔時，一般人的周邊血管包括皮膚、肌肉、內臟血管與肺動脈都是收縮的，腦部受腦血流自動調控功能(cerebral autoregulation)影響維持腦血管血流穩定，心臟冠狀動脈則呈現輕微擴張狀態；肺動脈血管的調適尤為顯著，根據研究顯示(Zhao et al., 2001)，氧氣濃度由21%降至11%，持續30分鐘之後，平均肺動脈壓力由16 mmHg增至25 mmHg，大約上揚了56%。
--而肺動脈之所以會收縮，目前認為是涉及氧氣敏感之鉀離子通道，進而造成肺動脈上平滑肌細胞去極化，與造成鈣離子通道的打開，最終造成肺動脈收縮(Moudgil, Michelakis & Archer, 2005)。
--根據研究顯示，處於高海拔的環境下，心電圖常可見心軸偏右，P波高度增加，QT間期增長與造成ST-T節段的平緩(Saurenmann & Koller, 1984)，此變化乃歸咎於肺動脈壓力上升，或因為腎上腺皮質素分泌所致。

長期處高海拔時的心血管反應
--高海拔停駐3∼4天後，隨著對環境的適應，原本的交感神經興奮的狀態漸歇。相反的交感神經的活性甚至會低於原始狀態，以致於造成血壓降低、心輸出量下降，以及增加動靜脈氧氣飽和差。
--若在高海拔地區停留數週至數月以上，人體的許多生理機制皆會有所調整；包括血紅素與氧的解離曲線向左移、藉由增加紅血球生成素(EPO)而增加血紅素生成的量，呼吸中樞對缺氧狀態的耐性增強。甚至有研究顯示(Appenzeller et al., 2006)，長時間居住在高海拔地區以後，自主神經受體數量，與基因型態的表現都可能改變。

高海拔的旅遊

--處於高海拔位置，因為氧氣分壓下降，常促使旅客有呼吸窘迫感，若再加上從事劇烈運動如健行、滑雪與登山等，可使呼吸窘迫感更形嚴重。但於高海拔從事運動所面對的，不只是相對缺氧的環境，低溫環境與多量無感性水分蒸發、流失所致的缺水，也是需要面對的健康問題。
--根據統計顯示(Kop, Vingerhoets, Kruithof & Gottdiener, 2003)，旅遊開始的前一兩天，是最常發生心肌梗塞的時段。
--研究顯示(Erdmann, Sun, Masar & Niederhauser, 1998)冠狀動脈疾病合併左心室收縮功能不全的患者接受治療並定期追蹤控制穩定後，比較這些人於海拔1000公尺與海拔2,500公尺處運動過程的身體變化，無論是在高海拔或低海拔，其運動過程中的最大心跳、最高血壓，與氧氣濃度皆無差異，同時運動過程也皆無心肌缺氧或心律不整等併發症發生。
--因此接受適當治療與定期追蹤，由醫師來判定冠狀動脈疾病穩定的程度，對於後續之旅遊安排，對於有冠狀動脈疾病之患者是非常重要的。

搭乘飛機高空飛行

--目前大多商用客機飛行的高度為22000至44000英呎(相當於6700至13400公尺)，透過加壓可將機艙內壓力，增加至等同於海拔5000至8000英呎(約1525至2438公尺)(Joy, 2007)。
--若相當於海拔5000英呎，此時的氣壓降低到565 mmHg (海平面為760 mmHg)，其中的氧氣分壓為75 mmHg，此時會使得正常人的肺泡氧氣壓降低至69 mmHg，而動脈氧氣壓降至60 mmHg；至於海拔8000英尺空氣中的氧氣分壓，甚至更低到65 mmHg。
--這在心肺功能正常的人，是很容易代償的，但對原本心肺功能就不佳的病患，高空飛行所造成的久坐不動、震動、噪音、濕度降低及時差等，都會形成身體的很大挑戰。
--若是風險較高又非去不可的情形，會建議準備氧氣筒以防萬一，但氧氣筒不可以自備上飛機，務必盡早聯絡航空公司，填妥備齊相關的資料，請航空公司準備！

冠心病的旅遊建議
--罹患冠狀動脈疾病患者，欲計畫旅遊包含高海拔處的行程，需衡量平時的運動耐受力、臨床狀況與所預期面對的旅遊壓力。
--根據2007年美國心臟學會與美國運動醫學學院(American College of Sports Medicine, ACSM)建議，對於男性大於45歲而女性大於55歲以上，並有兩個以上心血管疾病危險因子者或有已知的心血管疾病，在進行任何劇烈運動(>60%, V-O2max)之前需在醫師指示之下先進行運動心電圖檢查評估(Haskell et al., 2007)。

1. 無症狀旅客
   --目前建議對於無症狀的遊客，欲進行活動前，如果有其他醫療狀況或無法確定自身狀態，請諮詢醫師以確定冠狀動脈疾病控制的穩定性。
2. 穩定冠狀動脈疾病
   --而平時偶有症狀或已知有心血管疾病、糖尿病及其他慢性病者，旅遊前或欲增加目前運動強度前，需仔細與醫師討論與評估(Thompson et al., 2003)。
   --若狹心症的狀況處於慢性且很少發生，如能備有藥物並按時服用，並在醫師確認病況穩定控制後，此時高空飛行才可以考慮的。
3. 近期接受心導管手術或冠狀動脈繞道手術
   --而接受例行性冠狀動脈介入治療後，如維持無症狀約二週後方適合。但若出現胸悶、胸痛或其他不穩定的情況時，則應等症狀緩解後才考慮搭機飛行。
   在接受冠狀動脈繞道手術的病患，還有許多因素需考慮在內，其一為手術後肋膜腔內的空氣，約需要十到十四天吸收後消失，另外則是胸口開刀傷口的穩定度。一般而言，手術後兩周內不適合搭機，四到六星期後才合適。
   如果病患同時具有明顯的心律不整(如心房顫動)或心衰竭時，即使手術後超過四到六星期，也不建議搭機高空飛行。
4. 航空旅遊的心臟疾病相關禁忌症(Possick & Barry, 2004)
   • 心肌梗塞後兩周內
   • 心討管手術兩周內
   • 不穩定型心絞痛
   • 冠狀動脈繞道手術三周內
   • 未代償性心衰竭
   • 未經控制的心室心律不整或上心室心律不整

心衰竭患者的旅遊建議
--在高海拔的狀態下，慢性心衰竭疾病本身病生理的因素的改變，會促使心衰竭加劇。這些因素包括，慢性腎上腺素分泌增多、肺部微血管通透性增加、周邊組織需氧量上升、肺功能下降，以及骨骼肌肉代謝減弱等(Kraus, 2000)，其中任何一項若出現惡化，都會使病患的症狀變嚴重。
--病患是否適合高海拔狀態，包括搭乘飛機高空飛行，或在高海拔地區從事休閒活動，必須評估病患基礎的體能容納量，並且了解不同海拔所能預期對心臟功能產生的壓力，以及詢問在高海拔下可能從事的活動強弱，根據這些作出綜合判斷。
--若病患心衰竭的嚴重度，達到輕微的活動甚至休息都會出現症狀(達紐約心臟協會(NYHA)功能分類第二級以上)時，或在海平面時即需要使用氧氣治療時，不建議搭機或去高海拔地區旅遊(Possick & Barry, 2004)。
--至於較輕微的紐約心臟協會功能分類，可能在高空中需要使用氧氣；因此有明顯心臟功能減退，或左心室射出率降低的病患，同樣不建議處於高海拔狀態進行旅遊。(※氧氣筒不可以自備上飛機，務必盡早聯絡航空公司，填妥備齊相關的資料，請航空公司準備！)
--當基礎的最高攝氧量(peak VO2)小於15 mL/min/kg時，最可能在高海拔下出現心衰竭惡化。
--針對心臟衰竭病患於不同海拔高度，所允許的運動強度目前仍無定論。雖然部分臨床研究顯示運動對於心衰竭病患是有益的，且經過適當運動復健，可以改善心衰竭病患的運動耐受力(Meyer, 1999)，但是運動對於心衰竭患者的潛在危險仍難以完全排除，因此對於心衰竭患者至今仍無法有共識的運動建議。
--針對不同程度運動耐受力的心衰竭患者進行的運動檢測，發現當模擬之海拔高度逐漸上升，則其運動耐受則漸減，此狀況於原本運動耐受力較差的心衰竭患者中尤為明顯。
--同時心衰竭患者是發生深部靜脈栓塞的危險群之一，因此搭機飛行前應先接受評估，並從進行適當之預防。
心衰竭患者在不同海拔對運動耐受力(路面上走路/跑步速度)(Agostoni et al., 2000)

※8公里/時的速度約為快走到小跑步之間，9公里/時以上為跑步

心律不整
--旅遊中出現的心律問題，常是肇因於心臟本身疾病的急性變化，或是慢性心律不整出現惡化，但也可能是旅遊中的環境因素引發原本健康的心臟產生新的心律不整。在原先無心臟疾病的族群中，發生心律不整的年齡層以老年人較多。至於本身已知有心律不整，或有心臟病的患者，尤其是冠狀動脈性心臟病，旅遊中也應特別留意心律不整問題的出現。
--根據學者的研究(Kujanik, Snincak, Vokal, Podracky & Koval, 2000)指出，健康的中年與老年人在中海拔的高度下，相較於在海平面上，容易出現較多的心室期外收縮及上心室期外收縮。例如，處在海拔1,350公尺以上時，比在海拔200公尺時，多出兩倍的風險。若海拔高度上升到2,632公尺以上時，發生心律不整的可能更增加到六至七倍(Kujanik, Snincak, Galajdova & Rackova, 2000)。
--據推論，處在高海拔狀態時可能刺激體內腎上腺分泌，進而增加心臟期外收縮。
--至於有穩定性冠狀動脈心臟病的患者，近來研究指出(Levine, Zuckerman & deFilippi, 1997)如果在海平面上活動時，可以引發心肌缺氧的變化，而初到海拔2,500公尺以上就可造成類似的改變。但在經過五日的適應之後，缺氧的情況會消失，心電圖上也不會留有變化。
--旅遊中若有海拔上的改變，將可能加劇心律不整，尤其是在高度在短時間內急遽變化，或在高海拔地區從事運動時。而老年人、已知有心律異常之患者、冠狀動脈性心臟病者都是高危險族群。此時應注意活動強度不應超過於海平面上所能承受的範圍，在最初幾天尤其建議保持如此狀態。至於病患在海平面上即已出現心室或上心室心律不整，因為飛行過程中所帶來的壓力及低氧狀態常使這些患者的情況惡化。此時，適當的氧氣補充可以帶來助益。倘若病患原先的心律不整並未受到適當控制，旅遊將帶來不可預期的風險，甚至可能出現猝死。
--醫療人員尤其要囑咐病患不可輕忽之，並強烈建議在飛行前用藥物控制至穩定的狀態。

以上內容節選自旅遊醫學教育訓練中心文章

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