~Teachingcenter的醫學筆記~

一些常見的消化道問題

腹瀉Diarrhea
= 腹瀉的定義是排便約次數增加，或大便的硬度減少(含水量增加)或者兩者兼而有之，而此時一天大便的排出量常超過正常平均量(約200克/天)
= 一般來說一天內兩次內我會繼續觀察，三次以上我會去了解一下，六次以上請務必找出原因，而有時候主訴腹瀉，其實反而是腸阻塞過久的滲便，務必確認清楚再行處置
= 腹瀉可能成因：感染、出血(瀝青狀tarry)、癌症(caliber/bowel habit)、飲食藥物
= 理學上：abdomen soft or distended, rebound/tenderness (+/-), bowel sound, fever (+/-)
= 檢驗上：stool OB, stool pus cell, stool culture
= 處置上請以處理脫水為第一優先，考慮是否給予或增加輸液
--- 藥物：Smecta, Tannabin, Pecolin; Imodium (morphine類，止瀉效果強，請慎用)

便祕Constipation
= 請平日就注意排便的情形
= 可能成因：藥物、腸阻塞、癌症
= 檢查：plain abdomen or KUB
= 理學：abdomen soft/distended, rebound/tenderness, bowel sound, etc.
= 藥物：
--- MgO 2# PO BID~QID，腎功能差鎂會堆積，洗腎病人禁用
--- Dulcolax 1# PO HS，通常在服下後6小時排便
--- Dulcolax 1# supp ST，塞入後1小時排便
--- Lactulose 30cc PO ST，推薦使用於肝衰竭患者，可以減少腸道ammonia的產生
--- Glycerine enema 10~125ml ST，量比較大，需要病人能夠配合效果才好
--- Primperan 1amp Q6H，其實主要是促進胃的排空，對大腸的刺激有限，主要是腸阻塞的病人配合NG減壓使用，避免胃部過脹嘔吐

噁心嘔吐Nausea/vomiting
= 成因很多，有時候AMI、stroke、aortic disease也會有噁心嘔吐的主訴
= 常見成因：Ileus, GI bleeding, drug, intra-abdominal infection
= 需要注意：Bowel sound, coffee ground vomitus, stool passage, etc.
= 藥物
可以參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/217802896
--- Primperan 1amp IV q8h，促進胃排空以降低嘔吐感和嘔吐量，也有減少打嗝的效果
--- Promectin 1# PO, Gastro-timelet (長效) 1# PO
--- Novamine有針劑與口服的用法，個人建議頻次不宜過高，且不可以和Primperan並用，以免出現EPS
--- Buscopan有口服和針劑，當腸道蠕動過快時可以使用
= 化療後嘔吐藥物(小心健保規範)
可以參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353933141
--- Kytirl (Granisetron)和Navoban (Tropisetron)
 

腹痛Abdominal pain
= 病人主訴腹痛請一定要去看一下，切勿偷懶，夜路走多了會碰到鬼…
= 特別小心非消化系統造成的腹痛：DKA, AMI, APN, aortic aneurysm, renal stone, IICP, GYN…
= 務必確認腹痛的character、location、stool passage、nausea、duration、history of peptic ulcer…
= 務必確認vital sign、peritoneal sign、obstructive/paralytic ileus…
= 檢驗：CBC/DC、amylase/lipase、AST/ALT、Total bilirubin、ALK/rGT、blood sugar、U/A
= 檢查：KUB + standing CXR for free air
--- 若病人無法站著照，則可以考慮右側躺(right lateral decubitus view)
--- 若可以，安排abdominal echo/CT/內視鏡等檢查
= 肝硬化的病人須小心SBP，抽水(paracentesis)發現ascites PMN>250就給Claforan (Cefotaxime，第三代)
= 止痛治療
--- 各種制酸劑使用前請注意仿單和健保給付
--- Strocaine (Oxethazaine 5mg, Polymigel 244mg) 1# PO ST+TID
--- Buscopan 1amp im st if hyperactive
--- NSAIDs類藥物如Keto (Ketorolac)會掩蓋掉peritoneal sign，在使用前務必確認理學檢查都已經執行(或一般不推薦使用)，另外還需要注意腎功能和胃出血病史
--- Morphine、Demerol類藥物不會掩蓋peritoneal sign，一般使用於手術後或安寧的病人，但此類藥物會抑制腸胃蠕動和呼吸抑制，使用時須注意
--- PPI：Nexium/Pariet/Takepron…使用時須注意健保規範

上下消化道出血UGI bleeding/LGI bleeding
= 密切注意vital sign！出血量會直接反映於此
可以參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/345161474
= 初步鑑別上或下消化道出血
--- 問診：血液如果有經過胃酸，顏色會較黑，上消化道出血量大時瀝青便較明顯，下消化道出血顏色偏紅，另外上消化道出血比較容易有上腹痛的主訴
--- 理學檢查：可以做一下digital協助判斷出血和出血顏色，即使有觀察到痔瘡，並不建議把所有出血原因歸咎於此
--- 糞便檢驗：潛血/運鐵蛋白快速檢驗(iFOB/TF，Immuno-Fecal Occult Blood test/Transferrin Rapid test)可以初步協助判斷上或下消化道
….FOBT (+)/TF (+)，確定消化道出血，但位置需進一步檢查
….FOBT (-)/TF (+)，消化道出血，上消化道出血的可能性較高
….FOBT (+)/TF (-)，消化道出血，下消化道出血的可能性較高
….FOBT (-)/TF (-)，陰性反應，可能沒有消化道出血
= 檢驗和處置
--- On monitor出血量會反映在vital signs上
--- 上消化道出血務必保護好呼吸道！
--- 血壓有掉就趕快fluid challenge
--- 檢驗CBC (至少要有Hb)、PLT、PT、aPTT、GOT、GPT、stool OB、備血(如果輸血超過6U pRBC，就要一並準備platelet)
--- 醫囑：NPO、IVF，上消化道出血則建議放一條NG tube做引流避免aspiration
--- 安排內視鏡檢查
--- 停用NSAIDs，避免使用steroid
--- 嚴重腹痛或有peritoneal sign，要想到穿孔的可能，做直立或側躺X光檢查
--- 肝硬化cirrhosis要想到EV，抽血時注意肝功能，處置上可以給予Vit K、FFP，可以嘗試用SB tube止血
= 藥物
可以參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/302254939
--- 上消化道出血
~~~ Glypressin 2amp iv st and 1amp iv q4h-q8h
~~~ Somatosan 2amp in N/S 500ml 20ml in 3 min then run 20ml/hr
~~~ Peptic ulcer, stress, NSAID, steroid => Losec or Pantoloc 1amp iv cash
--- 下消化道出血
~~~ 能用的手段就比較少了，可以試試針劑的Transamin (Tranexamic acid)，但效果多半不理想…
~~~ 通常要做內視鏡才能止血，再嚴重者則是要手術切除出血段

關於糖尿病酮酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)
= 約有20%的DKA病人血糖只有輕微的升高(<250 mg/dL)
--- 可能和食慾變差、SGLT2 inhibitor的使用、飲食習慣(生酮飲食)有關
= 陰離子間隙在DKA的病人可能會在正常範圍(10~12)
--- 腎臟在排出酮體的時候，部分會伴隨著氯離子的再吸收，高氯血症限制了陰離子間隙的增加
= 白血球增多(leukocytosis)在DKA的病人，不是可靠的感染指標
--- 酮血症就會導致白血球增多，且酮體的濃度和白血球的數量呈正相關
--- 不過，未成熟的顆粒細胞(band form)仍然是可靠的感染指標
= 約有27%的DKA病人，抽血會發現troponin I升高，但沒有急性冠狀動脈心臟病
= 幾乎所有的DKA都會合併脫水，但血漿鈉離子濃度可能無法反應此現象
--- 高血糖會造成血漿鈉離子的稀釋，血糖每增加100mg/dL，會造成血漿鈉離子濃度降低1.6~2 mEq/L