~Teachingcenter的醫學筆記~

急性冠心症治療(ACS)

以下內容來自中華急救教育推廣協會
http：//www.cemea.org.tw/sub_index.asp?ac=10&action=7

1.有關ACS，下列何者錯誤？
(A)   早期打通血管很重要
(B)   因AMI猝死的病人，52%送醫院前就已死亡
(C)   ACLS強調，所有ACS的病人，不論血壓為何，都應給MONA治療
(D)   Unstable angina、Non-STEMI的病人，不能給血栓溶解劑

2.有關 Primary PTCA的敘述，下列何者正確？
(A)   ACS病人，應等血栓溶解劑治療無效後，再給Primary PTCA
(B)   ACS的病人，急性期就應該儘快做PTCA，沒有條件限制
(C)   病人最好在入急診後，60分鐘內到導管室門口，90分鐘內打通血管
(D)   根據研究，病人預後比血栓溶解劑差

3.若病人胸痛係因心臟引起，所謂MONA治療，下列何者有誤？
(A)   Morphine 2~4mg IV
(B)   O2 4~6L/min
(C)   NTG靜脈滴注
(D)   Aspirin 160~325mg咬碎後吞下

4.病人因為嚴重壓迫性胸痛，超過30分鐘，到急診室求診，BP：120/75 mmHg、HR：60 bpm，12導程EKG顯示規則竇性心律60 bpm。給予Aspirin及鼻管O2 5L/min，NTG無法緩解其疼痛。下一步驟應使用何種藥物？
(A)   Atropine 0.5mg IV
(B)   Lidocaine 1~1.5mg/kg
(C)   Furosemide 20~40mg IV
(D)   Morphine 2~4mg IV

5.49歲男性，到急診室求診，主訴胸痛、盜汗30分鐘，血壓 85/60 mmHg，心跳58次/min，呼吸29次/min，你正好在急診室值班，此時你的處置應為？
1.NTG舌下使用
2.Morphine 3mg IV push
3.O2 Nasal 5L/min
4.Demerol 50 mg IM
5. Aspirin (100mg) 3顆口服
(A) 1，3，5
(B) 1，2，3
(C) 3，5
(D) 1，2，3，5

6.一位50歲男性患有胸痛，在家NTG舌下含片後情況仍未改善，送至急診後心跳：40 bpm，持續胸痛，BP：88/50 mmHg。下一步驟不應該？
(A)   Aspirin 325 mg PO
(B)   Morphine 4mg IV push
(C)   Atropine 0.5 mg IV
(D)   Clopidogrel 300mg PO

7.ACS(急性冠心症)的治療中，可有效降低病患死亡率的措施為以下何者？
(A)   立即給予高濃度的氧氣，確保氧氣濃度在98%以上
(B)   立即給予NTG舌下含片，以舒緩病患症狀
(C)   立即給予Aspirin 160~325 mg口服
(D)   給予O2/IV/Monitor後，先不用給藥，立即去連絡心臟科專家會診

8.下列何種病人，發生AMI時較容易出現非典型、罕見或模糊不確定之症狀？
1.年輕人
2.老年人
3.糖尿病患者
4.女性患者
(A)   1、2、3、4。
(B)   1、3、4。
(C)   2、3、4。
(D)   3、4。

9.一位70歲男性STEMI病患，主訴胸悶、冒冷汗，呈現端坐式呼吸，血氧90%，血壓70/40 mmHg，EKG監視器顯示為竇性心搏過速，速率為100/min，理學檢查時發現頸靜脈怒張， 兩側肺葉有明顯囉音，準備要做心導管，此時應先給予何種處置？
(A)   Morphine 3 mg IV
(B)   舌下給予NTG一顆
(C)   先靜脈滴注 Dopamine 10 μg/min/kg
(D)   給予氣管內管插管，先維持呼吸道及呼吸

10.關於冠心症(acute coronary syndrome)的治療，下列何者為非？
(A)懷疑STEMI的病人應常規使用MONA治療
(B)Aspirin對於心肌梗塞或不穩定心絞痛的病人皆有好處
(C)Heparin在使用劑量上為初始劑量60 U/kg，然後滴注12 U/kg/hr
(D)ST段上升心肌梗塞(STEMI)在24小時之內若無禁忌症，可以考慮使beta-blocker、statin及ACEI

11.關於冠心症的處理時間建議，下列何者為非？
(A)在進入急診20分鐘之內，應完成心電圖的判讀、生命徵象監測及應有的一般性治療
(B)經評估為ST段上升心肌梗塞(STEMI)的病人，決定給予t-PA的時間應為入院後的30分鐘內
(C)評估為STEMI的病人，決定給予primary PCI時，應於60分鐘之內送到導管室門口
(D)經評估為STEMI的病人，決定給予PCI時，應於90分鐘之內打通血管

12.對於非ST段上升心肌梗塞(NSTEMI)或不穩定心絞痛的病人，下列何者非高危險群病人？
(A)治療之後仍然有持續頑固的胸痛
(B)復發性或持續性的ST節段的變化
(C)血流動力學不穩或有心臟衰竭的徵候時
(D)竇性心搏過速的病人

13.對於胸痛的判斷，下列何者為非？
(A)冠心症的胸痛可能會伴隨頭昏、流冷汗、噁心等症狀，但若有糖尿病的病人可能會不明顯
(B)胸痛可能來自於胃食道逆流、食道炎，所以若用胃乳可改善的患者，可以排除心絞痛的可能
(C)心臟引起的胸痛可能會輻射到下巴、喉嚨、左肩、左前臂及背部等區域
(D)心因性的胸痛可以因為活動而引發，是悶悶的感覺，但是休息時後也可能發作

14.關於Nitroglycerin靜脈注射何者為正確？
(A)藥理機轉可使冠狀動脈擴張，減少後負荷，降低血壓，並增加冠狀動脈血流
(B)AMI的病人，但是測得血壓小於90 mmHg仍應使用
(C)適合給予右心室心肌梗塞的病人
(D)病人於24小時內使用過phosphodiesterase的抑制劑時(壯陽藥)，應避免使用該藥

15.使用在急性心肌梗塞病患的藥物，下列何者錯誤？
(A)要進行PCI的病人，使用Heparin是無益處，且可能有害
(B)懷孕者不建議使用ACE inhibitors
(C)血壓過低(收縮壓＜100 mmHg)不建議使用beta-blockers
(D)嚴重心搏過緩(HR＜50 bpm)不建議使用Nitroglycerin

16對於急性冠心症病患，若考慮施打血栓溶解劑時，需注意有無禁忌症，下列何者為血栓溶解療法(fibrinolytic therapy)之絕對禁忌症？
(A)無法控制之高血壓(＞180/110 mmHg)
(B)懷孕婦女(pregnancy)
(C)活動性消化道出血
(D)三個月內有過缺血性中風(不含三小時內之急性缺血性中風)

17.65歲男性，有抽煙史，服用威而剛後與妻子行房時忽然感覺胸痛，至急診求診，血壓為114/75 mmHg，12導程心電圖呈現V2~V5 ST段上昇。下列治療何者為非？
(A)Morphine 3mg IV
(B)儘快安排心導管治療
(C)舌下給予NTG
(D)口服Aspirin

18.哪種STEMI (ST Elevation Myocardial Infarct)病患需要做右側心電圖？
(A)   V1~3 ST段升高
(B)   V4~6 ST段升高
(C)   II、III、aVF ST段升高
(D)   全部STEMI都需要

19.2015年ACLS對於急性冠心症建議，血氧濃度小於多少才給予氧氣？
(A) 一律給予
(B) 94%
(C) 90%
(D) 80%

20.下列何者為急性冠心症的診斷條件？
(A)   臨床症狀
(B)   心電圖變化
(C)   心肌酵素
(D)   以上三項符合兩項即可

第1題. (C)
說明：最常見引發突發性心因性死亡(Sudden cardiac death)的直接原因。在國外，ACS到院前死亡佔了約二分之一。早期打通血管減少梗塞面積擴大很重要。MONA為morphine、O2、NTG、aspirin，其中morphine和NTG在血壓低的時候為禁忌症。Unstable angina、Non-STEMI不能給血栓溶解劑，可使用抗凝血劑。

第2題. (C)
說明：STEMI的病人若送至能做心導管技術的醫院且該施術醫師一年至少做75例心導管的話，接受Primary PTCA的病人預後比血栓溶解劑要好。標準是病人到院60分鐘內要到導管室門口，90分鐘內要打通血管，至於是使用血栓溶解劑或是Primary PTCA，則是看醫院的能力。Door to data，data (EKG) to decision，decision to drug是四個主要治療的key point 稱為4D’s，必需儘量縮小每個環節中的延誤。

第3題. (C)
說明：MONA為 morphine、O2、NTG、aspirin，Morphine (嗎啡) 2~4mg  IV(若NTG無法緩解缺血性胸痛時給予)，給予Oxygen氧氣4L/min、硝化甘油舌下含片、阿斯匹靈160 to 325 mg，其中morphine和NTG在血壓低的時候為禁忌症，NTG可用舌下含片或噴劑，不是IVF。

第4題. (D)
說明：對於急性冠心症病人，MONA是第一線治療，Morphine 2-4mg IV，O2 4L/min，NTG舌下含片，Aspirin (160-325mg)。

第5題. (C)
說明：對於急性冠心症病人，Morphine和NTG在血壓低的時候為禁忌症。

第6題. (B)

第7題. (C)
說明：早期給予阿斯匹靈可減少死亡率。很多研究支持其安全性，除非有阿斯匹靈過敏，否則應針對所有ACS病人盡快給予。阿斯匹靈經由近乎完全抑制 Thromboxane A2形成以快速產生抗血小板效應，其減少血栓溶解治療後冠狀動脈再阻塞及缺血症狀的復發。標準劑量建議為160~325毫克。嚼食或溶解的阿斯匹靈比吞食的更容易吸收。

第8題. (C)
說明：胸痛為最常見症狀，但不一定有。病人易有胸部重壓感，常在運動/用力後發作，有危險因子的人應特別注意：年紀(男>45，女>55)、抽菸、三高等。但易出現非典型、罕見或模糊不確定之胸痛症狀者有糖尿病、老年人、女性患者。

第9題. (D)
說明：對於急性冠心症病人，ACLS 2010年版有關於氧氣之建議：
（1）所有懷疑ACS之患者，當合併有呼吸窘迫、血氧飽和度<90%、或有肺水腫/肺充血時皆須給氧(class I )
（2）ACS患者SpO2如果大於或等於94%，則不需氧氣補充
（3）減緩心肌缺氧造成之傷害
（4）須避免患者缺氧，若需要，考慮早期插管
ACLS 2015年版有關於氧氣之建議(新版強化支持2010建議)：
針對沒有呼吸窘迫跡象及SpO2正常的病患，給予氧氣不一定有好處。

第10題. (A)
說明：對於急性冠心症病人，其中Morphine和NTG在血壓低的時候為禁忌症。

第11題. (A)
說明：Door-to-EKG (D2E) ≤ 10 min → Door-to-Needle (D2N) ≤ 30 min → Door-to-door (D2D) ≤ 60 min → Door-to-Balloon (D2B) ≤ 90 min

第12題. (D)
說明：根據ACLS敘述，A~C選項都為高危險群的病人，而竇姓心搏過速常因發燒、貧血或休克等非心因性因素引起。

第13題. (B)
說明：造成胸痛的原因有很多種，就算是其他原因導致的非心因性胸痛，在面對有心臟高危險風險的患者仍不能因為症狀緩解就排除心絞痛的可能。

第14題. (D)
說明：phosphodiesterase由於抑制PDE5、增加cGMP來達到減低一氧化氮(NO)的代謝消耗，一氧化氮可以擴張血管，同時也會降低血壓，當一氧化氮過多時可能導致威脅生命的心臟血管疾病。所以服用phosphodiesterase可能爆發威脅生命的心臟血管疾病不是不可預料的。尤其是不慎同時服用了硝酸鹽類的血管擴張劑時，這類藥物會加強硝酸鹽藥物的降血壓效果，造成血壓過低而危及生命。

第15題. (A)
說明：在ACLS，抗凝血治療 (anticoagulant therapy證據等級C專家意見)： Heparin (UFH，unfractionated heparin傳統未分段肝素)可用於無論是進行primary PCI或血栓溶解劑治療的病患，而Enoxaparin (LMWH，low-molecular-weight heparin低分子量肝素)可用於血栓溶解劑治療的病患。

第16題. (C)
說明：患者有活動性的消化道出血症狀時，施打血栓溶解劑會造成出血症狀加劇，在ACLS內列為絕對禁忌症。

第17題. (C)
說明：威而鋼屬於phosphodiesterase類藥物，不可和NTG同時使用，因為一氧化氮可以擴張血管，同時也會降低血壓，當一氧化氮過多時可能導致威脅生命的心臟血管疾病。

第18題. (C)
說明：心電圖上呈現II、III、aVF ST段升高會懷疑是下壁心肌梗塞，而右心室梗塞在心電圖上也會看起來像是下壁心肌梗塞，這時要做一張右側心電圖來判讀V4導極是否有ST節段上升，如果V4有ST段上升就合併有右心室梗塞，而右心室梗塞會導致右心衰竭，回心血量會不足，所以處理的方式與一般心肌梗塞有些不相同，所以必須區分出來。

第19題. (B)
說明：2015年ACLS對於給氧的要求比較嚴格，如果患者沒有呼吸窘迫跡象且氧合血紅素飽和度大於等於94%則不需要給氧。

第20題. (D)