~Teachingcenter的醫學筆記~

急性腦中風治療(CVA)

以下內容來自中華急救教育推廣協會
http：//www.cemea.org.tw/sub_index.asp?ac=10&action=7

1.急性缺血性中風患者給予tPA治療，下列何者可用tPA？
(A)   年齡18歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經缺陷，症狀開始時間在3小時內
(B)   年齡70歲以下，電腦斷層有高密度顯影，且有神經缺陷
(C)   年齡18歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經缺陷，症狀開始時間在3小時內，症狀開始後曾有癲癇發作
(D)   年齡70歲以下，臨床診斷為缺血性中風且有神經缺陷，早上睡醒時發現左邊癱瘓

2.有關中風之治療，下列描述何者錯誤？
(A)   大多數腦中風病人的血壓，會在疼痛、躁動、腦壓受控制後自然降低
(B)   缺血性中風，BP>220/120才要緊急降壓
(C)   3小時內給t-PA治療，預後及死亡率都有明顯下降
(D)   以t-PA治療缺血性中風之劑量為0.9mg/kg，最大量不超過90mg

3.急性腦中風急救時，下列何者較不合適？
(A)   到院後急救醫護人員應於10分鐘內應完成一般性之評估
(B)   設立靜脈路徑時，儘量使用5葡萄糖水，以增加腦細胞之存活性
(C)   到院後25分鐘內，應完成神經學之評估
(D)   到院後45分鐘內，完成電腦斷層判讀

4.在急性中風時，ACLS指導原則，下列何者為誤？
(A)   救護人員以辛辛那提到院前評估表評估病人並通知醫院可能有中風病患，及快速送醫
(B)   到院後10分鐘內，立即進行一般性評估
(C)   設立靜脈路徑時，要用生理食鹽水
(D)   到院後25分鐘內，立即進行神經學評估；45分鐘內安排緊急無顯影劑之電腦斷層掃描，60分鐘內判讀無顯影劑之電腦斷層掃描結果

5.70歲住院男性，1小時前突然右側無力，醫師初步懷疑腦中風，以下處置何者較不適當？
(A)   立即驗血糖，血糖值為40mg/dL，給予50%葡萄糖溶液
(B)   血氧濃度為90%，給予氧氣治療
(C)   初步測量血壓為200/100mmHg，雖然病人沒有不舒服，還是得給予 Labetalol 10 mg靜脈注射，以免中風惡化
(D)   電腦斷層顯示無腦出血，會診神經科醫師評估後表示NIHSS為3分，不須給予血栓溶解劑

6.馬先生，58歲男性，有高血壓病史10年，因懷疑急性缺血性腦中風被送至急診室。腦部電腦斷層檢查馬上被安排實施完成，顯示並無顱內出血現象。正當神經內科醫師評估馬先生使用rt-PA治療的適用性時發現：馬先生的症狀開始於2小時前，並且無相關使用rt-PA治療的禁忌，但是此時馬先生的血壓為200/120mmHg。此時，你可以選擇下列何者藥物？
(A)   Labetalol 10~20 mg IV，may repeat 1 or 2 times
(B)   Nitroprusside IV
(C)   Sublingual Nifedipine
(D)   Apresoline

7.對急性缺血性腦中風病患到急診後，建議高血壓的控制處置，下列何者治療敘述不適當？
(A)   SBP＞220、DBP＞120：可使用Labetalol 10~ 20 mg靜脈注射
(B)   SBP＞220、DBP＞120：可使用Nicardipine靜脈滴注
(C)   DBP＞140：應使用NTG靜脈滴注以使DBP下降10-15%
(D)   過度的高血壓控制可能會降低大腦的灌注血流

8.以下徵兆及症狀與急性腦中風可能類似？
(A) 低血糖
(B) 急性心肌梗塞
(C) 壓力性氣胸
(D) 有脈搏的W-P-W症候群心搏過速

9.關於缺血性腦中風患者tPA的治療，以下何者為是？
(A)使用劑量為病患體重每公斤0.9 mg (0.9 mg/Kg)，其中10%快速靜注，其餘滴注60分鐘。為了快速打通血管，並沒有最高限制劑量
(B)使用tPA後，如果病人意識不清，應立即置放導尿管及鼻胃管
(C)給予tPA的24小時內，禁止中心靜脈導管置放
(D)給予tPA後為了嚴密監測血壓病患，應放置動脈導管(A-line)監測

10.一名45歲病患，在中風症狀發生後一小時之內被送到某醫學中心。經過頭部電腦斷層檢查、急診科與神經內科醫師的評估，病患符合施打血栓溶解劑tPA的條件。家屬很焦急的詢問有關tPA的禁忌症。下列何者非急性梗塞性腦中風(acute stroke)的病患使用血栓溶解劑(tPA)的禁忌症？
(A)National Institute of Health Stroke Scale大於25分
(B)頭部電腦斷層正常，但臨床症狀高度懷疑蜘蛛膜下腔出血時
(C)中風症狀發生時，病患有癲癇(witnessed seizure)的表現
(D)在治療開始前，病患血壓維持在170/110 mmHg

11.某天您在某小型醫院的急診室值班，頭部電腦斷層室突然來電告知你電腦斷層發生不明原因之故障，無法進行作業。一小時之後，一位60歲男性病患被家屬送到急診，告訴你該病患在半小時之前突然右側無力，講話不清楚，吞口水頻頻嗆到並嘔吐。您檢視該名病患時，發現他的Glasgow Coma Scale只有E2V2M4，血壓170/100 mmHg，心跳每分鐘120下，下列的處置何者錯誤？
(A)儘速給予aspirin的治療，在維持呼吸道的情況之下，儘速轉院到有頭部電腦斷層的醫院進行進一步處理
(B)馬上維持呼吸道的暢通，必要時給予插管，儘速轉院至有頭部電腦斷層的醫院
(C)病人血壓雖然偏高，但目前不考慮給予降血壓之藥物治療
(D)雖然心電圖(ECG)是中風治療的常規處置之一，但仍不可以因為作ECG而耽誤了轉院以獲取頭部電腦斷層的時間

12.某60歲男性平日健康狀態良好，沒有心臟血管的疾病，沒有在服用任何口服抗凝血劑(oral anticoagulants)或heparin的治療。某日，他於中風發作兩小時之後被送到貴院急診，於中風發作2小時45分鐘之後完成整體評估，符合施打血栓溶解劑(tPA)的條件，唯有 international normalized ratio(INR)和activated partial thromboplastin time (aPTT)因實驗室故障而暫缺檢驗報告，須等待30分鐘之後才有結果。以下處置何者有誤？
(A)仍應盡速給予tPA治療，不可以因為等待INR或aPTT的檢驗結果而擔誤了病人治療的黃金時間
(B)給予tPA治療的出血風險很高，應該等到INR和aPTT的數據之後再考慮給予
(C)仍應儘速給予tPA治療。如果之後的INR檢驗結果大於1.7或aPTT大於實驗室標準值，必須停止tPA治療
(D)給予tPA治療之後的 24 小時之內不可以給予抗凝血劑(anticoagulant)或抗血小板(antiplatelet)的藥物

13.某開業醫師的70歲父親因為中風急性發作，於發作後30分鐘內被送到貴院急診室。病人意識清楚，血壓180/108 mmHg，體溫38.3℃，血糖160 mg/dL，唯獨左側肢體無力。該名開業醫要求儘速施予血栓溶解劑(tPA)的治療並擔心病患之後會因為中風而發生癲癇，要求預防性給予抗癲癇的藥物(anticonvulsants)，以下處置何者有誤？
(A)應預防性給予抗癲癇的藥物以避免癲癇的發生而影響到施打tPA的機會
(B)中風的病人如果發生癲癇是施打tPA的禁忌，應於癲癇發生後給予抗癲癇的藥物治療
(C)病人體溫偏高，應給予降溫，因為體溫偏高會增加morbidity和mortality
(D)病人血糖值仍在可接受的範圍之內，暫不需要給予降血糖的治療

14.有關急性腦中風一般照護，何者較不適當？
(A)若血糖值＞200 mg/dL以上，可給予胰島素治療
(B)給予靜脈補充生理食鹽水，給予的流速約為75 ml/hr
(C)投與dilantin，以預防癲癇發作
(D)評估病患吞嚥功能，若有嗆到可能性，可考慮鼻胃管餵食

15.你在急診室值班，EMS送來一65歲男性，主訴10分鐘前突然說話不清，肢體無力。經您的評估後，發現病患右側手腳無力，左臉下垂，說話不清但意識清楚。根據 2015年ACLS的原則，此病患症狀開始在3小時內，下列處置何者錯誤？
(A)應在到達急診10分鐘內做完一般評估包含心電圖
(B)應在45分鐘內判讀電腦斷層
(C)25分鐘內完成神經學評估
(D)經評估此病患為適合施打纖維蛋白溶解治療的候選人，此時護士回報病患血壓突升至212/116 mmHg，應給予觀察即可

16.急性缺血性中風病患若要使用 rtPA，血壓應控制在多少以下？
(A) 220/120mmHg
(B) 185/110mmHg
(C) 180/105mmHg
(D) 140/90mmHg

第1題. (A)
說明：tPA目前要18~80歲，缺血性中風症狀開始在3小時內且無其它禁忌症。排除條件如下：
靜脈注射rt-PA治療之排除條件
---(1)輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發作時間不明。
---(2)輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。例如：NIHSS＜6分
---(3)臨床(例如：NIHSS＞25)及或適當之影像術評估為嚴重之中風(電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化)。
---(4)中風發作時併發癲癇。
---(5)最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。
---(6)過去曾中風且合併糖尿病。
---(7)中風發作前48小時內使用heparin，目前病人活化部份凝血酶原時間(aPTT)之值過高。
---(8)血小板＜100,000/mm³。
---(9)活動性內出血。
---(10)(顱內)腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。
---(11)收縮壓＞185 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，或需要積極的治療(靜脈給藥)以降低血壓至前述界限以下。
---(12)血糖＜50mg/dl或＞400 mg / dl。
---(13)目前或過去6個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。
---(14)病人正接受口服抗凝血劑，如： warfarin sodium(INR＞1.3)。
---(15)中樞神經系統損害之病史(腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術)。
---(16)懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。
---(17)嚴重且未被控制的動脈高血壓。
---(18)過去10天內曾動過大手術或有嚴重創傷(包括：最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷)、最近頭部或顱部曾發生創傷。
---(19)過久的或創傷性的心肺復甦術(超過2分鐘)、分娩、過去10天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺(如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺)。
---(20)嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓(食道靜脈曲張)及急性肝炎。
---(21)出血性視網膜病變，如糖尿病性(視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標)或其他出血性眼疾。
---(22)細菌性心內膜炎，心包炎。
---(23)急性胰臟炎。
---(24)最近3個月內曾患胃腸道潰瘍。
---(25)易出血之腫瘤。
---(26)對本藥之主成份或賦型劑過敏者。
---(27)其他(例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況，如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者)

第2題. (C)
說明：缺血性中風病人若不適合打t-PA，且沒有其他器官問題(如心血管)，血壓在220/120內只要處理頭痛、嘔吐、噪動，缺氧、IICP、血糖等問題即可，不用積極降壓。3小時內給t-PA治療，可以減少神經學損傷，但不能降低死亡率。

第3題. (B)
說明：對於急性腦中風病人「不要單獨使用只含糖份的點滴」，避免血糖增加及加重腦水腫。

第4題. (D)

說明：Cincinnati包含facial droop、arm drift和abnormal speech三項，若是三項有一個以上，中風的可能性是72%。急性中風病人靜脈路徑不要只使用葡萄糖液，可用生理食鹽水。到院後25分內做完電腦斷層掃描，45分內完成電腦斷層判讀。

第5題. (C)
說明：血氧濃度小於94%，應給予氧氣治療。目前可以施打IV tPA的NIHSS為6-25 [4-25]分，一般缺血性腦中風血壓控制在220/120，而出血性腦中風血壓須控制在185/110以下，若要打rtPA的缺血性腦中風患者，血壓也必須要控制在185/110以下。因此，血壓之控制須考慮病人是否為出血或缺血性腦中風，是否須施打tPA才可決定，本題患者在初步尚未確認前，不宜貿然施打Labetalol降血壓藥物。如為缺血性腦中風且不須施打tPA患者，給予降血壓藥物將降低腦部灌流，反而使得缺血更嚴重。

第6題. (A)

說明：急性腦中風病人若是使用tPA的候選時，收縮壓180~230或舒張壓105~120時可用Labetalol 10 mg IV for 1 to 2 min，可每10至20分鐘重復或用雙倍劑量直至最大劑量300 mg。收縮壓>230或舒張壓121至140時除 Labetalol外可使用Nicardipine 5 mg/h IV infusion，然後根據血壓調整劑量。舒張壓140時，可用Sodium nitroprusside 0.5 μg/kg/min IV infusion，然後根據血壓調整劑量。

第7題. (C)
說明：舒張壓140時，可用Sodium nitroprusside 0.5 μg/kg/min IV infusion，然後根據血壓調整劑量。

第8題. (A)

說明：低血糖的病患可能會出現肢體無力、動作笨拙、說話困難、迷亂、神志喪失、癲癇等等症狀，有些會與中風的症狀類似

第9題. (C)

說明：
(A)最大劑量為90mg
(B)給藥後的30分鐘內宜避免放置到導尿管，24小時內儘可能不要放鼻胃管
(D)應避免放置動脈導管

第10題. (D)
說明：若血壓大於185/110mmHg需使用藥物降血壓，如果用藥後血壓仍然無法降到185/110mmHg以下，勿使用tPA。

第11題. (A)
說明：建議先完成腦部電腦斷層，確定腦部無出血，再給Aspirin。

第12題. (B)
說明：施打tPA的禁忌症之一為PT>15秒或INR>1.7。

第13題. (A)
說明：癲癇會加重中風的嚴重度，必須加以控制，但不需要特別去預防。

第14題. (C)
說明：癲癇會加重中風的嚴重度，必須加以控制，但不需要特別去預防，不需要特別投予抗癲癇藥物(dilantin)。

第15題. (D)
說明：若血壓大於185/110mmHg需使用藥物降血壓，如果用藥後血壓仍然無法降到185/110mmHg以下，勿使用tPA。

第16題. (B)

圖片來源：Stroke symptoms vector illustration. Signs of sudden blood clot in head. By VectorMine