49歲男性病患,C肝帶原者,接受定期肝臟檢查,二週前腹部超音波檢查及電腦斷層掃瞄均發現,在S (Segment) 7,有一2.5x2.5公分病灶,沒有復水,胸部X光正常,甲型胎兒蛋白(AFP): 420ng,肝機能為GOT 110U/L GPT 89 U/L bilirubin: total 2.6mg/dL albumin 2.8 mg/dL ICG (indocyanine green) test 42%,您認為之適當之手術方式為何?

A. Right two-segmentectomy

B. Right lobectomy

C. Subsegmentectomy

D. Right hepatic artery ligation

E. Not candidate for resection

 

Ans: E.

 

先算Child-Pugh score

看起來是意識正常,1

沒有腹水,1

Bilirubin2~3之間,2

Albumin 2.8,剛好壓線2

Prothrombin time沒有驗

所以Child-Pugh score應該為7~9之間,為Class B

Class B加上單一一顆小於3公分的病灶

根據BCLC,應該做肝臟手術或者是做RFA

 

所以再看ICG,評估肝臟功能,避免手術成功後,病人因肝功能不全或肝衰竭而死亡

ICG (indocyanine green)是一種完全被肝臟代謝的物質,而且幾乎無毒,檢驗的方法是一定量的ICG從靜脈打入病人體內後,15分鐘時再抽血檢查其中ICG的含量,若能檢驗到的ICG含量越少,代表肝功能越好。

而這個檢驗一般是用百分比(%)作呈現,代表有多少%ICG15分鐘的時候被檢驗到,%越小,代表肝功能越好,能夠切除的肝臟組織就越多!

10%以下,可切除肝臟2/3  (接受各類肝葉切除)

10~20%,可切除肝臟1/3  (左肝或右肝的單一小葉)

20~30%,可切除肝臟1/6  (切除次小葉)

30~40%,只可做部份切除  (<1/6,局部切除)

40%以上,只做核取出術  (也有人建議不應該手術)

 

那麼這個病人應該很開心的做核取出手術囉?因為肝功能很差這樣

 

錯!大錯特錯!開了就準備下不了手術台

 

因為他的位置在S7,回憶一下S7的位置吧,它在後面,每次都要把整個肝臟翻起來才可以看到,每次都要至少多找一個intern (或現在叫做PGY1)來當抱(?)肝手,這個地方,不可能做簡單的核取出手術,核取出手術,多半只發生在老天眷顧的病人身上,他們的腫瘤長在貼著腹側的表面(S4或部分S5S8,或一些S2S3),腫一包出來,打開肚子就可以看到,快速做完後大家準時下班!

至於長在S6S7的腫瘤,要做核取出就太難了,ICG 42%的肝臟,被可愛的學弟一抱(?),根本就不知道還撐不撐得下去,請告訴病人他不適合做切除手術,可以考慮RFA或移植(因為他的肝臟還真爛…)


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