~Teachingcenter的醫學筆記~

在肝硬化引致肝門靜脈高壓(portal hypertension)之病人，發生esophageal varices bleeding時，以下何者，是你認為較適當的candidate for distal splenorenal shunt operation？

A. Medically intractable ascites之病人

B. Prior splenectomy

C. A splenic vein diameter of less than 7 mm

D. Prior proximal splenorenal shunt

E. Failed pharmacotherapy and/or sclerotherapy

Ans: E.

A.錯誤，做完distal splenorenal shunt operation的病人，腹水的情形可能加重

B.錯誤，已經切掉了，作shunt也沒用

C.錯誤，血管太細，手術困難且分流效果小

D.錯誤，近端已經分流了，遠端就沒意義了

E.正確

關於門脈高壓(Portal Hypertension)

門靜脈系統和腔靜脈系統之間，有著許多側支吻合(Portacaval Anastomoses)，一般情況下不流通，當門靜脈壓升高至一定時，便會將這些開放形成門腔間側支循環 ，分流門靜脈系統血流回到一般體循環。

而重要的側支吻合有四處→門脈高壓後的表現：

食道：Esophageal anastomosis [coronary or short gastric v. (門) — azygos v. (腔)] 吻合在食道下段和胃底處→食道靜脈瘤、胃靜脈瘤

直腸：Rectal anastomosis [sup. hemorrhoidal v. (門) — inf. and mid. hemorrhoidal v. (腔)] 吻合在直腸下段→痔瘡

臍旁：Paraumbilical anastomosis [paraumbilical v. (門) — epigastric v. (腔)] 吻合在臍周圍→海蛇頭(caput medusae)

腹腔後：Retroperitoneal anastomosis [visceral v. of Retzius (門) —parietal v. (腔)] 吻合在腹膜後→(較少見)腰靜脈、低位肋間後靜脈、膈下靜脈、睾丸靜脈等靜脈曲張

(門腔靜脈分流、腸系膜腔靜脈分流，非此次討論重點)

Warren shunt (selective distal splenorenal shunt)

選擇性遠端脾腎靜脈分流數

手術適應症：

在內科或內視鏡治療下，仍反覆出血的胃食道靜脈瘤
(另外，一般會要求病人為Child class A or B)

手術禁忌症：

1.嚴重的肝病

2.脾靜脈栓塞或無可做分流的靜脈

3.無法以內科方法控制的腹水

4.(相對)若病程將於2~3年內進展至換肝

5.(相對)脾靜脈管徑小，但無絕對定義多少的管徑為小

手術方法：

游離脾靜脈，並結紮脾靜脈進入胰腺的細小靜脈

結紮脾靜脈下方的腸系膜下靜脈或位於脾靜脈近端和門靜脈的冠狀靜脈

在距門靜脈1cm切斷脾靜脈，連續縫合關閉門靜脈側脾靜脈。

分離腎靜脈，並結紮左腎上腺靜脈

脾靜脈和腎靜脈血管吻合的方法

原理：

本來會流向門脈的皮靜脈，被分流到腎靜脈去，而且門脈高壓時，過多的血流會逆流到胃部的靜脈，再由皮靜脈近端的靜脈回收到脾腎分流之中，因為引流了過多的血液，所以可以控制靜脈瘤的變大，而只有在夠高壓時才有顯著的分流效果，所以可以維持門脈的壓力，肝腦病變的情形也比門腔靜脈分流的方式少。

但是從胃部靜脈壓出來的組織液，不一定可以完全回收，所以有時會使腹水的情形更嚴重，也所以嚴重且無法控制的腹水是其禁忌症。