~Teachingcenter的醫學筆記~

整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容

胰臟炎的營養支持
A.正常的胰臟生理：
= 正常的胰臟腺每天可分泌1500~4000毫升的胰液，其酸鹼度在7.5至8.5之間
= 胰液的分泌受迷走神經的刺激及胰泌素(secretin)和催胰酶素(pancreozymin)的維持
= 在食物成份中脂肪及蛋白質對胰臟的分泌具最大的刺激影響
= 胰臟酵素可分成三方面：
-- Amylase可分解澱粉為單糖及雙糖
-- 分解蛋白質的酵素包括trypsinogen、chymotrypsin、procarboxypeptidase、proelastase，可將蛋白質分解成蛋白酶及胺基酸
-- 脂肪酵素包括脂肪酶、phospholipase A及cholesterol esterase等，這些酵素的作用需藉助膽鹽
B.急性胰臟炎：
= 急性胰臟炎可因酒精、膽結石、高血脂、外傷、病毒感染等原因而引起，其中前兩項即佔了百分之九十
= 致病機轉可歸於胰液的大量分泌及出口處之阻塞，導致胰臟酵素進入胰組織內造成自我消化作用及急性發炎
= 由於胰臟的自我消化而產生胰臟及鄰旁的組織產生壞死，釋出kinins及proteases，造成腹膜炎、休克及多器官衰竭等
※急性胰臟炎三天內造成的死亡，起因於過多的發炎物質，這些發炎物質導致血管通透異常、各器官功能失常等；而三到七天以上的死亡，則起因於長時間禁食與過量的發炎物質，使腸道細菌移行(bacterial translocation)到血液，造成全身性感染
= 臨床表徵：
-- 病人會呈現嚴重腹痛、腹漲、反胃、噁心及嘔吐等現象，其血中的澱粉酶、脂肪酶在最初幾天會明顯昇高，且血糖及三酸甘油酯也會昇高，但血中鈣離子濃度則會下降(脂肪酸與游離鈣離子會沉積)
-- 急性胰臟炎的嚴重度可在最初發病住院的頭兩天，根據Ranson的標準判定(http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358109636)，如Ranson指數大於或等於三分，或APACHE II指數大於或等於八分，可屬於嚴重急性胰臟炎
= 治療原則：
-- 急性胰臟炎的治療包括體液及電解質的平衡，抗生素的給予及止痛劑等
-- 大多數屬水腫的急性胰臟炎，其症狀可在數天內得到改善，而一周內恢復進食
-- 不過如果病人罹患壞死性嚴重胰臟炎，則其腹膜炎、腸麻痺及全身發炎反應現象會持續一段時間，更嚴重者會造成多器官衰竭而導致死亡
= 內科保守治療：
--1.暫時禁食(NPO)和/或鼻胃管減壓(若病人有噁心、嘔吐時建議放置)
--2.靜脈輸液支持療法(fluid resuscitation)：要盡力灌到尿量(urine output)有0.5 mL/kg/hr，可以給到250~500 mL/hr，或是一天至少3000~4000 mL，lactate ringer中含有lactate和Ca，除非病人合併高血鈣，用LR會比normal saline好
※在台灣，有時候怕瘦小、有心臟衰竭的病人會肺水腫，很多醫生不敢給到那麼多水，如果尿量有0.5 mL/kg/hr，的確可以做調整，但如果尿量未達標，就不建議少給水了！(喘了可以處理，但發炎物質未清除乾淨，會提高死亡率)
--3.症狀治療及疼痛控制
--4.針對重度胰臟炎病患儘早給予營養支持(因為會需要長時間禁食)，而輕度中度的胰臟炎，則是盡早安排腸道營養(以減少腸道細菌移行(bacterial translocation))
--5.若胰臟＞30%壞死、長時間禁食時，必要時使用抗生素（如：Imipenem、Meropenem等)以減少感染(bacterial translocation)
※不建議使用Ertapenem，其在膽道、胰管的通透性沒有其他Carbapenem好
= 侵襲性的治療：
--1.膽源性胰臟炎者，需要進一步治療膽道結石(如：膽囊切除術、內視鏡逆行性胰臟膽管攝影合併截石術等)，以免再發
※一般建議在急性胰臟炎緩解後，進行膽囊切除術，以避免復發
--2.嚴重感染性壞死性胰臟炎：經皮導管引流術、手術開刀引流術、壞死性胰臟炎擴清術、等。

--3.胰臟膿瘍：經皮導管引流術、手術開刀引流術等
= 壞死性胰臟炎擴創手術或引流術的手術適應症：
--感染性胰臟壞死併敗血症
--胰臟膿瘍
--合併多重器官衰竭經積極內科加護治療仍無法改善者
※可能須接受二次以上之手術治療才能改善急性胰臟炎的病情
※除非特殊情況，不建議在壞死性胰臟炎發作後的兩週內進行非急需手術(elective surgery)
= 營養支持：
-- 嚴重的急性胰臟炎或其併發症發生時，均需營養支持，因此當病人罹患嚴重急性胰臟炎，而當其生命現象穩定後，就應開始接受營養支持
-- 急性胰臟炎的病患其代謝反應類似敗血症病人，所需之能量及蛋白質均增加。因此給予營養支持的原則即是供應病患適當的營養而不會進一步損及胰臟功能
-- 全中心靜脈營養：
……適用於嚴重急性胰臟炎的病患，主要是可讓胰臟完全休息
……除非是高血脂造成的胰臟炎，注射脂肪乳劑並不會加重胰臟炎病情，且不會造成過高的血中三酸甘油酯
……病人的能量需求約提高30~50%，而所需的蛋白質量約為1.5 g/kg/day，碳水化合物和脂肪比例各佔一半
……病人常呈現高血糖，必要時應給予胰島素控制
-- 腸道營養：
……當腹部症狀減緩，不再呈現壓痛或嘔心嘔吐現象時，則可以考慮腸道灌食或由口進食。最初可給予清流飲食，再漸進到一般的管灌飲食。
……由口進食或鼻胃管管灌均會刺激胰臟的分泌，不過多項研究報告指出，由空腸灌食，尤其以元素型態的飲食，則比較不會刺激胰臟，因此有時會建議由空腸造廔作腸道營養灌食
……急性胰臟炎的病人會因腫大發炎的胰臟造成十二指腸受壓迫而有相當長時間的腸麻痺(ileus)，此段時問約二至六週，空腸造廔和TPN是主要的處理方式。經過此階段，病人疼痛漸減，也可漸漸恢復由口進食。不過初期仍宜進食元素飲食或低脂飲食
C. 胰臟炎的併發症及慢性胰臟炎
= 假性囊腫：

-- 部份急性胰臟炎病患會因胰臟液的持續分泌及聚集於胰臟周圍而形成假性囊腫
-- 大多數的假性囊腫會自形被吸收而痊癒，但仍有部份會持續且造成病人不適
-- 手術適應症：
……產生併發症：壓迫大血管、十二指腸阻塞、總膽管狹窄、感染性的假性囊腫、出血、胰臟－肋膜廔管
……有症狀的假性囊腫
……無症狀但囊腫＞5公分且大小、型態未改變＞6星期(酒精性胰臟炎的病人會比較嚴格些，可能＞4公分就考慮手術)
……疑似惡性腫瘤
-- 在等待假性囊腫消退的期間內，病人仍宜接受全中心靜脈營養或空腸灌食，以避免刺激胰臟
= 胰臟膿瘍：
-- 嚴重急性胰臟炎後，如病人併發持續高燒，則應懷疑胰臟膿瘍的形成。以腹部電腦斷層攝影及細針抽吸培養，將可證實
-- 大部份病人需接受一次或多次的清創開刀，治療過程中病人需靜脈營養支持或有空腸管灌營養
= 慢性胰臟炎：
-- 病人經過一次或多次急性胰臟炎後，會變成慢性胰臟炎
-- 其主要症狀為上腹疼痛及脂肪性腹瀉
-- 病人因進食不夠而漸形消瘦
-- 因大多數之病人仍可由口進食，故仍可給予低脂肪飲食或加元素飲食輔助
-- 可給予止痛藥及口服的胰臟酵素來減輕其疼痛和改善其脂肪性腹瀉。

-- 外科手術適應症：用於內科治療失效的病人
……胰管引流術：modified Puestow operation或Frey operation，把因阻塞而脹大的胰管(≥8 mm)縱向切開，再與小腸作吻合，以達胰管減壓併引流的目的，其舒解疼痛的效果可80%
……部分胰臟切除術
……胰臟全切除術及胰島移植手術：仍在試驗階段

D. 急性胰臟炎出院注意事項：
= 出院後，請依醫囑按時服藥，並回院追蹤檢查。
= 調整日常生活作息規律，睡眠需充足並適當運動，保持心情愉快，避免過度疲勞。
= 如果有發高燒、持續嘔吐、腹脹、劇烈腹痛、黃疸、傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象、等情形時，請立即回醫院診治。
= 營養：禁止喝酒，少吃甜食、油炸、油煎或油酥的高脂肪食物，以減少胰臟的負荷。
= 一般飲食原則如下：
(1).選用瘦肉，應依次選擇雞胸肉、魚肉、鴨肉、牛肉、豬肉。
(2).應多利用蒸、煮、燴、燉、紅燒、涼拌等各種不必加食用油的烹調方式。
(3).均衡選擇六大類食物。
(4).少量多餐。
(5).避免產氣食物，如：奶、豆類食物、韭菜、洋蔥、花椰菜、青椒。
(6).若長期使用低油飲食者，應補充脂溶性維生素A、D、E
=【忌食食物種類】：
1.五穀根莖類：避免炒及煎、炸的主食食物，如：炒飯、炒麵、油麵、蠶豆等。
2.肉魚豆蛋類：避免豬皮、雞皮、肥肉、五花肉、油豆腐、麵筋、油炸豆包等。
3.蔬菜水果類：避免橄欖、椰子肉。
4.奶類：避免奶精，宜選用脫脂乳製品。
5.油脂類：避免酪梨及堅果類食品、芝麻、花生、蛋黃醬、沙拉醬、沙茶醬等。
6.其他-- 捲餅乾、蛋糕、派、各種中西點、爆米花、洋芋片、巧克力等。