~Teachingcenter的醫學筆記~

腦血管疾病Cerebrovascular Diseases

就臨床而言，可以分成thrombosis、embolism、hemorrhage，就病理觀點，可以分成impaired blood flow (hypoxia、ischemia、infarction)、hemorrhage

缺氧、缺血

1. 可以分成global和focal
2. 腦部缺氧傷害大部分來自pH值下降，機轉順序如下
   1. Glutamate- and aspartate-based synapses活化
   2. Influx of calcium (excitotoxicity)
   3. Neurotransmitter or potential toxin influx
   4. NO synthesis
3. 傷害造成後，依時間會有三期不同的表現：
   1. 第一期：12~24hr，red neuron
   2. 第二期：24hr~2weeks，亞急性期，包括組織壞死、吞噬細胞作用、血管新生、gliosis
   3. 第三期：after 2weeks，修復期，gliosis
4. 病理變化為液態壞死或腦軟化(encephalomalacia)，不完全的缺氧只殺死神經元但不會液化，因為神經膠細胞的抗缺氧能力較強，尚可存活
5. 對缺血缺氧特別敏感的區域如下：
   1. 海馬迴sommer sectoer CA1的pyramidal cells
   2. 大腦皮質第三及第五層的pyramidal cells (缺氧時造成laminar necorsis)
   3. 小腦之Purkinje cells
6. Watershed zones (border zones) necorsis：鐮刀狀壞死區域，在interhemisphere fissure旁邊數公分處，另一處常見watershed zone的地方，在脊柱thoracic及lumbar交界處
7. Sponge brain (multi-cystic brain)：新生兒嚴重腦缺氧缺血之變化

腦梗塞

1. 關鍵側枝循環為Willis circle，但penetrating arteries沒有此機制，所以thalamus及basal ganglion梗塞最為常見
2. Thrombotic infarction：常見成因為洲狀動脈硬化破裂，好發於carotid bifurcations、origin of MCA、vertebrobasilar system
3. Embolic infarction：好栓塞於中大腦動脈流域，常見成因為血栓mural thrombus (MI、valvular disease、atrial fibrillation…)、頸動脈之粥狀硬化斑、paradoxical emboli、surgery、fat、tumor
   ※奇異血栓 = 反常血栓(paradoxical emboli)：靜脈血栓經心室缺損進入動脈
4. 其他特殊之腦梗塞
   1. 小孩中風需考慮patent foramen ovale及肺高壓
   2. 腦疝壓迫血管
   3. 低血壓造成border zone梗塞
   4. 血管炎，常見如梅毒、TB造成
   5. Subclavian steal syndrome，頸部鎖骨下動脈(部分)阻塞，平時不一定會有特別的變化，但是當手部出力，使得血流量需求增加實，只好經由脊椎動脈，調度本來要流向腦部的血流，逆流到缺血側的動脈
   6. Moyamoya disease
   7. CADASIL，Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (起因於Notch 3基因缺陷)
   8. 高凝固狀態
   9. 主動脈剝離、動脈瘤
   10. 藥物
5. 缺血性梗塞之型態學：
   1. 6小時內：無變化
   2. 6~12小時：灰白質交界模糊化，邊緣點狀出血，PMN快進快出
   3. 12小時~2或3天：巨噬細胞進入、腦軟化、水腫(甚至疝氣)
   4. 10天~數月：死亡組織液化，空洞形成，gliosis
6. 出血性梗塞：
   1. 梗塞後本應為缺血性表現，但是因為embolus溶解或梗塞邊緣的再灌流傷害，而變成出血性梗塞
   2. 出血的血管多為微血管，以出血點(petechiae)表現
   3. 一般侷限於灰質帶，白質的血管較不易破裂
7. 靜脈梗塞：
   1. 不常見
   2. 發生於高凝固狀態、感染性靜脈炎的病人
   3. 除非血栓影響範圍相當大，造成大的靜脈竇或很多小靜脈阻塞，不然多無症狀
   4. 型態為出血性梗塞

腦內出血Intracranial Hemorrhage

1. 原發硬膜上或硬膜下出血多是因為外傷，而蜘蛛網膜下或腦實質出血則多為腦血管疾病
2. 腦室出血表示十分危險，若第四腦室在壓力下急速擴張，容易死亡
3. 蜘蛛膜下腔出血會伴隨劇烈頭痛，腦基質內出血的症狀就稍為輕微，有時甚至只有噁心感
4. 正在出血或鮮血不一定會進入CSF，顏色可能正常，若CSF呈現黃色(xanthochromia)，則為RBC裂解後Hb進入CSF造成
5. 與梗塞相比，出血造成的水腫更加危險，死亡率較高，不過當血塊被吸收後，周圍的腦組織大多會恢復功能，所以同樣大小的病灶，與梗塞相比，出血的存活病患功能恢復比較良好
6. 最常見的病因為高血壓，占約50%以上的案例，而腦出血占高血壓死亡原因的15%，高血壓造成的腦出血，型態為Charcot-Bouchard microaneurysm (< 2mm)破裂，多發生在直徑< 300 μm的血管，好發於基底核部，putamen 55%、deep centrum semiovale (15%)、thalamus (10%)、pons (10%)、小腦(10%)
7. Cushing reflex：當腦內壓升高時，系統血壓也會增高
8. 其他出血原因：抗凝血藥物、腦內腫瘤、類澱粉血管炎、AV malformations等

非外傷性蜘蛛網膜下出血Subarachonoid Hemorrhages (SAH)

1. 最常見成因為先天性漿果樣動脈瘤破裂(congenital berry aneurysm)
   1. 又稱為saccular aneurysm
   2. 發生機轉不明，但高血壓可能促發之
   3. 相關疾病：ADPKD、Marfan syndrome、Ehlers Danlos syndrome等
   4. 常為多發，動脈瘤可能thrombosis或鈣化，一般僅由一層hyaline intima包覆
2. 發生位置分布：
   1. 前大腦動脈ACA 40%
   2. 中大腦動脈MCA進入sylvian fissure分叉處 34%
   3. 後大腦動脈PCA靠近MCA處 20%
   4. Basilar artery分叉進入PCA處 4%
   5. 其他 2%
3. 其他常見的動脈瘤還有atherosclerotic fusiform (常出現在basilar artery)、mycotic、traumatic、dissecting，但多半不會引起SAH
4. SAH傷害：
   1. 出血時灌入腦實質
   2. Organization後的水腦症
   3. Vasospasm通常發生在數天後，可能造成進一步傷害，其發生原因可能和endothelin-1有關，最容易vasospasm的部位為basal SAH，因為會造成Willis circle的血管spasm
   4. 若再次出血，次數越多預後越差

血管異常Vascular Malformations

分為三類，可以造成蜘蛛網膜下出血或腦內出血

1. Arteriovenous malformations (AVM)：
   1. 男多於女，10~30歲
   2. 在小孩可造成心臟衰竭，尤其是影響到大腦大靜脈(vein of Galen = great cerebral vein)時
   3. 外觀上為一堆扭曲擴張的血管聚集，無微血管，血管壁厚薄度不一，可見動脈直接接在靜脈上
   4. 動靜脈管壁退化，彈性纖維斷裂，各血管間可見有glial tissue，可影響腦實質
2. Cavernous hemangiomas：
   1. 最常發生於小腦、腦橋、subcortical region
   2. 無血流、無shunting
   3. 伴隨滲出式(oozing)出血、梗塞、鈣化
   4. 血管間無腦組織，故可能為腫瘤病灶
   5. 在腦膜上發現須考慮Sturge-Weber syndrome，若是在脊柱則為Foix-Alajouanine syndrome
3. Capillary hemangiomas：
   1. 同一般微血管瘤，血管之間有正常的腦組織分開
   2. 常見於橋腦，一般不會出血

高血壓性腦血管疾病(非腦出血)

1. 與系統高血壓的病理變化相似
2. 影響deep penetrating arteries及arterioles，在基底核、白質、腦幹處形成小動脈硬化，輕微時呈現玻璃質化，嚴重時造成血管壞死及增生
3. 造成lacunar infarcts：
   1. 位置由常見到少見排列lenticular核(putamen + globus pallidus) > thalamus > internal capsule > deep white matter > caudate核 > 橋腦
   2. Hypertensive hyaline arteriolar sclerosis
4. Binswanger’s subcortical leukoencephalopathy：
   1. 高血壓腦病變持續較久後的變化，為centrum semiovale的去髓鞘化及gliosis
   2. 臨床為Alzheimer-like，漸進式癡呆，vascular multi-infarct dementia，與Alzheimer disease不同，需鑑別
   3. 表現上會出現步伐異常、pseudobulbar sign