~Teachingcenter的醫學筆記~

產前胎兒監視Non-Stress Test、Contraction Stress Test、Biophysical Profile

非壓力性試驗 Non-Stress Test, NST

1. 接近生產時，正常胎兒會有一定的胎動，並且伴隨胎動會有胎心音(胎兒心跳速率)加速的情形(宮縮時也會有心跳加速的情形)
2. 適應症：

產前胎兒監視適應症Indications for antepartum fetal surveillance

妊娠糖尿病分類：

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351428204

3. 禁忌症：無
4. 方法：
   1. 請病人排空小便後半坐臥於檢查床上
   2. 紀錄生命徵象
   3. 裝上胎心及宮縮監視器
   4. 同時偵測胎心音和宮縮，至少需要20~30分鐘
5. 結果判讀：
   1. Reactive NST (非壓力性試驗有反應)之定義：
      20分鐘內有4次以上胎動，有至少2次以上胎心加速記錄，而且每次至少加速15 beats/min並持續15秒以上，基準線的變異性(variability)至少有6 beats/min的差距

※若20分內沒有加速或只有1次加速，則刺激胎兒l分鐘後，繼續記錄20 分鐘。刺激方式可令孕婦吃含糖之食物或飲料，或使用AST (acoustic stimulation test)

2. Nonreactive (非壓力性試驗無反應)之定義：
   連續兩次20分鐘的NST，皆沒有引起兩次以上的心率加速，或加速沒有超過15次、15秒，或變異性的差距小於6次

※若為Nonreactive則需加做contraction stress test (CST)

3. 所有胎心加速可能都有意義，均需記錄以觀察其是否與胎動、宮縮或自然發生有關！

6. NST的臨床價值
   1. NST敏感性雖比不上CST，但其仍為一良好之篩除試驗
   2. NST之好處是CST為禁忌時，NST仍可做
   3. NST是reactive，其代表胎兒健康，一星期內情況不會變壞
   4. NST是Nonreactive，其代表胎盤功能不足，胎兒可能無法行代償作用
   5. l0-35%之NST受胎兒睡眠影響而呈現Nonreactive，因此遇見Non-reactive時需加做CST.
   6. 每星期做兩次NST，其可使減少產前死胎率之效果相當於每星期做一次的CST
   7. 做NST時，若發現伴隨胎動而出現或自然發生的variable或late deceleration需加做CST

收縮壓力試驗Contraction Stress Test, CST

1. 當宮縮使流向胎兒的氧氣減少時，胎盤應該有儲存足夠氧氣支持胎兒，所以不會有心跳速率減速的情形發生
2. 適應症：同NST
3. 禁忌症：
   1. 胎兒末成熟
   2. 前次子宮(直式)剖腹產
   3. 前置胎盤
   4. 多胎妊振
   5. 子宮口閉鎖不全
   6. 曾有早產病史
4. 方法：
   1. 讓病人排空小便後半坐臥於檢查床上
   2. 每隔15分鐘量母親心跳、血壓一次
   3. 裝上胎心及宮縮監視器
   4. 先記錄20~30分鐘基礎胎兒心跳速率
   5. 接下來有BSST (breast stimulation stress test) or OCT (Oxytocin challenge test)兩種
      (1)BSST：
      記錄完基礎心率後，用濕熱毛巾敷於乳房上10到15分鐘(可於記錄基礎心率時開始熱敷)，熱敷後拖拉、搓柔一邊乳頭10分鐘，若宮縮未達3次且都40秒以上，則兩邊乳頭同時進行刺激(約有75%會成功)
      (2)OCT：
      BSST失敗或出現減速時才執行，以Pitocin 1 Amp ( l0U)加到250mL的D5W中，用Autosyringe靜脈滴注，先以l mU/min之速率給予，每隔20分鐘增加1 mU/min，直到每10分鐘有3次官縮為止(若能每次達到40秒以上則更佳)，或是達到最高劑量20 mU/min則停止
   6. 10分鐘內有3次，每次均持續40 秒或更久之宮縮，即可判讀結果
   7. CST做完後，需繼續監視直至無宮縮為止，以保安全
5. 結果判讀：
   1. Negative (陰性)：l0分鐘內有3次宮縮，而且沒有發生遲發性減速(late deceleration)
   2. Positive (陽性)：l0分鐘內有3次宮縮，大部份宮縮均伴有持續的late deceleration，基礎心率變異小於6 beats/min
      ※Hyperstimulation (過度刺激)：不到2分鐘就產生宮縮，或宮縮持續90秒以上(正常40~60秒)，此時出現的late deceleration不算陽性
      ※非過度刺激時，宮縮雖未達標，但已有明顯late deceleration，亦算陽性
   3. Suspicious (存疑的結果)：有任何非持續性或僅少部分出現late deceleration
   4. Unsatisfactory (不滿意)：沒有足夠的宮縮或胎心音記錄可判讀者

6. 臨床價值：
   1. BSST negative：孕婦可回家，繼續觀察一週，下週建議再做NST或CST
   2. OCT: negative：孕婦可回家，繼續觀察一週，下週需要再做NST或CST
   3. BSST suspicious or positive：馬上加做CST或biophysical profile (BPP, Manning's score)
   4. OCT suspicious or positive：
      (1)讓孕婦左側臥
      (2)給氧氣面罩5-6 L/min
      (3)生理食鹽水或lactate Rringer補充
      (4)配合BPP和生物化學監測法，如羊水中L/S ratio、OD650及Placental blood flow等，合併評估胎兒健康與成熟以決定引產或剖腹產
      ※L/S ratio = Lecithin/ Sphingomyelin = 卵磷脂與抱合髓磷脂(鞘磷脂or神經磷脂)比值
      ※OD650是取羊水在光波長650nm的吸光值來分析肺泡是否成熟

胎兒成熟度檢查

內容取自建國醫護網(http://doctor.get.com.tw/m/Journal/detail.aspx?no=407749)

1. 以尺測量恥上子宮長度及腹圍
   1. 懷孕達20週以上時，妊娠週數通常會與恥上子宮長度距離相當
   2. 胎兒體重(g)估算方法 = 子宮長度(cm)*腹圍(cm) +200
      正常應在10%~90%之間

2. 超音波：測胎頭雙頂徑值 >8.5cm ，提示胎兒成熟
3. 羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值
   1. 若 L/S>2 ，提示胎兒肺已成熟，若能測出磷醯甘油，則更可靠
   2. 羊水泡沫試驗，兩管液面均有完整泡沫環，也提示胎兒肺成熟
4. 羊水肌酐值 ≧ 2mg/dl ( = 176.8 μmol/L) ，提示胎兒腎已成熟
5. 羊水澱粉酶值(碘顯色法) ≧ 450U/L ，提示胎兒唾液腺成熟
6. 羊水膽紅素類物質OD450 <0.02 ，提示胎兒肝已成熟
7. 羊水脂肪細胞出現率 > 20% ，提示胎兒皮膚成熟

生物生理評估Biophysical Profile, BPP (Manning's score)

1. Manning在1980年時提出利用多項指標來判斷胎兒之健康情形.
2. 適應症：與NST相同
3. 評分內容，若達到標準(正常)得2分，達不到(異常)得0分
   (一定為偶數分，滿分10分，最低0分)
   1. 非壓力試驗(Non-Stress Test, NST)：在20分鐘內，有至少2次胎動/宮縮，伴隨胎兒心跳速率加速，加速至少15 beats/min，持續至少15秒
   2. 胎兒呼吸運動(Fetal Breathing Movements, FBM)：30分鐘內，至少1次呼吸運動，並持續30秒以上
   3. 胎動(Fetal Movement, FM)：30分鐘內，至少3次軀幹肢體活動(連續性的運動只能算做一次)
   4. 肌張力(Fetal Tone, FT)：30分鐘內，至少1次軀幹伸展後恢復到屈曲，例如：手指攤開合併
   5. 羊水量(Amniotic Fluid Volume, AFV)和羊水指數(Amniotic Fluid Index, AFI)：有至少1個羊水暗區，且只少一個羊水池垂直最大徑(即與身體縱軸平行的最大徑)大於2cm，且羊水指數至少5cm以上

※AFI測量方法：將子宮以臍水平線和腹白線作為標誌分為左上，右上，左下和右下四個象限，分別測量每個象限中羊水的最大深度，再相加求其總和，舉例來說：四個象限的羊水最大深度分別是：2cm、2cm、3cm、4cm，那麼羊水指數則為11cm。羊水指數（AFI）正常範圍是：9～24cm。大於25cm為羊水過多，小於5cm診斷為羊水過少，5~8cm為羊水偏少

4. 得分意義與處置：
   1. 10分，正常(慢性缺氧可能性小)，定期複查即可
   2. 8分，正常(慢性缺氧可能性小)，定期複查即可，但若羊水過少則應當生產
   3. 6分，可能有慢性缺氧
      (1)羊水過少應當生產
      (2)羊水正常，大於36週且子宮頸許可，則建議生產
      (3)羊水正常，24小時內(通常會4~6小時就執行)再觀察，若小於6分建議生產
      (4)羊水正常，小於36週且L/S ratio小於2，24小時內(通常會4~6小時就執行)再觀察，若大於6分則可以再觀察
   4. 4分，可能有慢性缺氧
      (1)大於36週，應當生產
      (2)小於32週，24小時內(通常會4~6小時就執行)再觀察，若小於6分應當生產
      (3)羊水過少，應當生產
      (4)羊水正常，32~36週，24小時內(通常會4~6小時就執行)再觀察，若小於6分建議生產，若大於6分可以再觀察(不過須和家屬進一步解釋風險…)
   5. 0~2分，幾乎確定缺氧，最多可觀察120分鐘，若仍在0~2分，立即生產